- 1. ECG TRONG HCVC BS Hồ Hữu Phước Chuyên khoa Tim Mạch học
- 2. 1 •BN nam 50T •NV phòng CC vì khó thở và đau ngực nhẹ. •Lúc NV, ECG 1a •Trong thời gian 45ph sau đó, đau ngực tăng lên, ECG 1b
- 3. T bất thường ở các ĐT trước ngực trước và bên - ST chênh lên tối thiểu - QRS điện thế thấp ở aVL - ST bất thường ở các đạo trình dưới (ko đặc trưng)
- 4. trở nên thẳng ở hầu hết đạo trình - ST chênh lên ở các đạo trình bên với ST chênh xuống hỗ tương ở II, III, aVF - Sóng T cao lên ở V2-V6, I và aVL (T tối cấp) → NM thành trước
- 5. sau tiêu huyết khối - BN hết đau - ST hết chênh lên với phần sau sóng T chuyển âm ở V2-V6, I và aVL cho thấy sự tái tưới máu và giống như trong HC Wellens khi có TTM tự nhiên
- 6. 2 •BN nam 74T •NV phòng CC vì đau ngực đã 2 giờ •TS THA •Được điều trị với aspirin và Nitrat sau đó HA về bt •ECG lúc NV 2a (bên T) và 2b (bên P)
- 7. chênh lên ở II, III, aVF với ST chênh xuống hỗ tương ở I và aVL
- 8. được đo bên P. Ở V4R, V5R, và V6R có ST chênh lên 1mm → có NM thất P
- 9. 3 •BN nam 56T •NV phòng CC vì tê bàn tay và không triệu chứng gì khác •Khám TK bình thường •ECG 3 lúc NV
- 10. chênh lên ở V1-V4, aVL và aVR và chênh xuống hỗ tương ở các đạo trình dưới → NM thành trước rộng (tắc LAD đoạn gần)
- 11. 4 •BN nam 65T •NV phòng CC vì đau ngực dữ dội cách NV 5 giờ •ECG lúc NV
- 12. độ ở aVR và V1 - ST chênh xuống nhiều đt (V3-6, I, II, III, aVF) - Chụp ĐMV cho thấy huyết khối lỗ vào LAD gần với Thân chung
- 13. ECG trong HCVC • HCVC: 3 thể khác nhau là NMCT có ST chênh lên (STEMI), NMCT không ST chênh lên (NSTEMI), và ĐTNKÔĐ (UA). • Là 1 HC của các TC, các biểu hiện ECG, và chất chỉ điểm, do mảng xơ vữa bị vỡ → tắc nghẽn ĐMV ngoại mạc và/hoặc thuyên tắc phía dưới do các huyết khối giàu tiểu cầu
- 14. ECG trong HCVC • ECG vẫn là PP đầu tiên, rẻ tiền, nhanh chóng, sẵn có. – Giúp cho việc quyết định đầu tiên là có điều trị tái tưới máu ngay hay không – Thời gian “cửa-kim” <30ph với tiêu huyết khối và <120ph với can thiệp mạch vành – cTn không đủ nhạy để chẩn đoán nhanh - Không giúp phân biệt STEMI với NSTEMI – cTn siêu nhạy có thể giúp chẩn đoán sớm hơn
- 15. chênh lên • NMCT cấp bao gồm STEMI và NSTEMI với sự khác biệt về ECG • ST chênh lên là dấu hiệu tốt nhất cho thấy tắc nghẽn ĐMV cấp không có THBH ≈ tổn thương cơ tim với nguy cơ không hồi phục → cần TTưM ngay
- 16. chênh lên • Nhiều BN không được ∆ là STEMI nhưng bị tắc hoàn toàn ĐMV: – ECG ko đủ nhạy (có thể do tắc 1 nhánh, hoặc do tắc Cx), hoặc do người đọc ko đủ trình độ. – ST chênh lên có thể < 1-2mm, hoặc chỉ ở 1 đt, ngay cả ở thành trước, và nhất là ở đt có biên độ thấp như aVL. Tỷ lệ ST-T và QRS là quan trọng, ko nhất thiết ST chênh lên 1-2mm
- 17. chênh lên
- 18. chênh lên • Phần lớn ST chênh lên ko phải do tắc ĐMV mà là hình ảnh giả nhồi máu • Ngay ở những bn có ECG rõ, và nhất là những bn ECG borderline, việc TTưM vẫn bị chậm trễ hoặc ko thực hiện • Do sự phân vân hay sai lầm của thầy thuốc, đến 30% BN ko được TTưM
- 19. chênh lên • Biểu hiện lâm sàng không điển hình cũng góp phần làm giảm tỷ lệ BN được TTưM – Nhiều BN không được đo ECG lúc NV – 1/3 BN NV vì TC khác, không đau ngực, nhất là nữ và cao tuổi. – Ngay cả khi ECG được đo cũng thường bị bỏ qua do TC quá không điển hình – Cần đo ECG ngay nếu BN có TC khó chịu phía trên rốn
- 20. Tắc nghẽn nặng cấp tính (>90%) ĐMV → thay đổi điện thế bề mặt của ngoại mạc với ST chênh lên – Nói lên sang thương ở một vùng cơ tim còn sống, có nguy cơ nhưng chưa hoại tử, chưa nhồi máu – ST chênh lên có thể tối thiểu, <1mm, có thể nhiều, >10mm
- 21. Tiêu chuẩn ∆ theo ESC/ACCF/AHA/WHF. ST chênh lên so với điểm J ở 2 đt kề nhau – ≥ 2mm ở V2 và V3 hoặc ≥ 1.5mm ở nữ và/hoặc – ≥ 1mm ở các đt khác ở nam và nữ – Đt kề nhau: • Trước: V1-V6 • Dưới: II, III, aVF • Bên: I, aVL • Trán: aVL, I, aVR, II, III, aVF
- 22. Gần đây nhiều tác giả đã đưa ra hình thái ECG “tương đương STEMI” cần được TTưM ngay – ST chênh lên ở aVR ≥ 1mm là dấu hiệu dự đoán mạnh của bệnh Thân chung/đoạn gần LAD/nhiều nhánh và cần làm CABG CC – aVR và V1 được coi là các đt kề nhau vì cùng phản ảnh vùng vách đáy
- 23. ở aVR • Gần đây nhiều tác giả đã đưa ra hình thái ECG “tương đương STEMI” cần được TTưM ngay – ST chênh lên ở aVR ≥ 1mm là dấu hiệu dự đoán mạnh của bệnh Thân chung/đoạn gần LAD/nhiều nhánh và cần làm CABG CC để ngăn ngừa sốc tim và tử vong – aVR và V1 được coi là các đt kề nhau vì cùng phản ảnh vùng vách đáy
- 24. ở aVR • aVR về điện thế đối lập với các đt bên trái (I, II, aVL, V4-V6) vì thế ST ↓ → ST ↑ aVR • aVR cũng trực tiếp ghi điện thế từ phần trên phải của tim, bao gồm buồng tống và phần vách đáy. Nhồi máu vùng này (tắc đoạn gần ĐMV trái), về lý thuyết có thể gây ST chênh lên ở aVR
- 25. ở aVR • ST chênh lên ở aVR được nghĩ là do 2 cơ chế: – Thiếu máu dưới nội mạc lan tõa (tạo ra thay đổi hỗ tương ở aVR) – Thiếu máu/nhồi máu xuyên thành của vùng vách đáy (do tắc đoạn gần của ĐMV trái) (Phần vách đáy được nuôi bởi nhánh xuyên vách đầu tiên (nhánh rất gần của LAD), vì thế thiếu máu/nhồi máu vách đáy cho thấy tổn thương đoạn gần LAD hoặc thân chung ĐMV trái)
- 26. ở aVR
- 27. lượng ST chênh lên ở aVR • Trong bệnh cảnh ST chênh xuống lan tỏa + T/C của thiếu máu cơ tim cấp: – ST↑ aVR ≥ 1mm nói lên tắc đoạn gần LAD/thân chung hoặc bệnh 3 nhánh nặng – ST↑ aVR ≥ 1mm dự đoán cần làm CABG – ST↑ aVR ≥ V1 giúp phân biệt tắc thân chung với đoạn gần LAD – Không có ST↑ aVR hầu như loại trừ tắc thân chung
- 28. lượng ST chênh lên ở aVR • Trong bệnh cảnh NMCT cấp thành trước: – ST↑ aVR ≥ 1mm có độ đặc hiệu cao cho tắc đoạn gần LAD trước nhánh vách 1 • Ở BN làm NPGS – ST↑ aVR ≥ 1mm dự đoán hẹp LM hoặc lổ vào LAD
- 29. lượng ST chênh lên ở aVR • Mức độ ST ↑ ở aVR tương quan với tử vong ở BN bị HCVC – ST↑ aVR ≥ 0.5mm, tử vong X 4 – ST↑ aVR ≥ 1mm, tử vong X 6-7 – ST↑ aVR ≥ 1.5mm, tử vong 20-75% • Theo Kosuge et al, 2011 – ST chênh lên ở aVR ≥ 1mm là dấu hiệu dự đoán mạnh của bệnh Thân chung/nhiều nhánh và cần làm CABG – ST chênh lên ở aVR <1mm có nguy cơ không đáng kể bị bệnh Thân chung/nhiều nhánh cần CABG
- 30. độ ở aVR và V1 - ST chênh xuống nhiều đt (V3-6, I, II, III, aVF) – Thường được chẩn đoán là NSTEMI và ko được TTưM sớm
- 31. cấp với blốc nhánh (trái hay phải) mới xuất hiện – Tử vong trong BV và 30ng cao hơn nhiều – Blốc nhánh phải không ảnh hưởng đến việc phân tích ECG – Blốc nhánh trái làm thay đổi trình tự khử cực thất trái→ ảnh hưởng đến việc phân tích ECG • Tiêu chuẩn Sgarbossa/Smith có thể giúp chẩn đoán NMCTC với BNT
- 32. nhánh phải
- 33. đầu tiên của tâm thất (KC vách LT) là từ T sang P (từ nhánh T) → BNT sẽ ảnh hưởng tới trình tự khử cực thất trong STEMI - Trình tự khử cực thất trong BNP sẽ không thay đổi - Khi có NMCT thành trước, sóng Q (V1-V3) vẫn xuất hiện trong BNP
- 34. ngược chiều ở V1-V3 nhưng điểm J không cùng chiều với sóng T (trên đường đẵng điện, rõ nhất ở V4) → ST chênh lên và T đảo ngược → STEMI - J và ST chênh xuống ở III, aVF, là thay đổi hỗ tương
- 35. nhánh phải
- 36. Sgarbossa/Smith 1. ST↑ cùng chiều ≥1mm ở 1 đt = 5đ 2. ST↓ cùng chiều ≥1mm ở 1 đt V1-V3 = 3đ 3. ST↑ ngược chiều ≥ 5mm ở các đt QRS âm = 2đ Ñieåm ≥ 3 coù ñoä ñaëc hieäu 90% ∆NMCT • Smith thay thế tiêu chuẩn 3 bằng Tỷ số ST ↑/S ở 1 đt V1-V4 < −0.25 (độ nhạy 92% và độ đặc hiệu >97%)
- 37. - TC Sgarbossa
- 38. - TC Smith • Tiêu chuẩn ∆ theo ESC/ACCF/AHA/WHF. ST chênh lên so với điểm J ở 2 đt kề nhau – ≥ 2mm ở V2 và V3 hoặc ≥ 1.5mm ở nữ và/hoặc – ≥ 1mm ở các đt khác ở nam và nữ – Đt kề nhau: • Trước: V1-V6 • Dưới: II, III, aVF • Bên: I, aVL • Trán: aVL, I, aVR, II, III, aVF
- 39. nhánh trái - TC Sgarbossa
- 40. không có NMCTC TC Smith
- 41. - HD xử trí – và V3 hoặc ≥ 1.5mm ở nữ và/hoặc – ≥ 1mm ở các đt khác ở nam và nữ – Đt kề nhau: • Trước: V1-V6 • Dưới: II, III, aVF • Bên: I, aVL • Trán: aVL, I, aVR, II, III, aVF
- 42. STEMI – QT kéo dài → Sóng T tối cấp → ST chênh lên, trong 0-12h đầu (ko có THBH) – Sóng Q có thể xuất hiện vào giờ đầu và hoàn toàn 8-12h sau tắc nếu không có THBH – Sóng T lớn (tối cấp) ngay cả khi có ST chênh lên hay đang xuất hiện sóng Q → cơ tim vẫn còn cứu vãn được.
- 43. STEMI – Không có TTưM, ST hết ↑ và T chuyển âm trong 2-5ng – Sóng T về bt với Q tồn tại, sau nhiều tuần đến nhiều tháng – Sóng T đảo ngược có thể tồn tại vĩnh viễn – ST ↑ tồn tại sau > 2t là có thể có phình vách thất
- 44. STEMI • Diễn tiến kinh điển về ECG của tắc ĐMV, theo từng phút, giờ, ngày và nhiều tháng
- 45. STEMI • Thang điểm sử dụng chiều cao sóng T và hiện diện của sóng Q và sóng T đảo ngược để đánh giá giai đoạn của STEMI (Anderson Macfarlane và Lawrie). Điểm càng cao (T cao) cho thấy càng cấp tính = lợi ích càng cao với TTưM – 4đ cho mỗi đt 1A – 3đ cho mỗi đt 1B – 2đ cho mỗi đt 2A – 1đ cho mỗi đt 2B – 0đ cho những đt ở GĐ khác
- 46. STEMI
- 47. STEMI – T cao (TT): ≥10mm ở V2-V4, ≥7.5mm ở V5, ≥ 5mm ở I, II, aVF, V1 hay V6, hay ≥2.5mm ở aVF hay III – T dương (PT): ≥0.5mm và không có tiêu chuẩn của T cao – T dẹt (FT): <0.5mm, dương hoặc âm – Cuối sóng T âm (EN): đầu ≥ 50% của T dương nhưng phần cuối < 50% của T âm ≥ 0.5mm – Giữa sóng T âm (MN): ≥ 50% của T âm ≥ 0.5mm
- 48. STEMI – Sóng Q được coi là bất thường theo thang điểm QRS của Sylvester (Q ở V1, V2, hoặc V3; Q ≥ 20ms ở V4, và Q ≥ 30ms ở bất kỳ đt khác ngoài III, aVR) – Sóng Q được coi là bất thường ở III khi kèm theo Q bất thường (≥30ms) ở aVF
- 49. STEMI • Thang điểm cho mức độ cấp tính = 4(số đt 1A)+3(số đt 1B)+2(số đt 2A)+(số đt 2B) số đt 1A, 1B, 2A hoặc 2B
- 50. STEMI với tái tưới máu hay không có tái tưới máu • Sóng QS và độ sâu của sóng T đảo ngược – giúp xác định thời gian của sang thương (“tính cấp tính” của ECG) – sự sống còn của cơ tim – sự mở thông của ĐM gây nhồi máu • Sự tồn tại của ST ↑ giúp xác định tình trang của cơ tim sau TTưM
- 51. STEMI với tái tưới máu hay không có tái tưới máu • Về định nghĩa: – Mất hoàn toàn sóng R = sóng QS – Còn sóng R = có sóng Q đi trước sóng R (QR) – Sóng Q hoặc sóng R ưu thế hay không (Q//q, R//r) nói lên biên độ sóng lớn hay nhỏ
- 52. 57T, ĐTĐ, NV vì •Mệt, đau cơ, đau khớp •Cảm giác nặng đầu và tay •Cảm giác “nóng rát” trong ngực •TS tim 114/ph
- 53. ở các đt V với còn ít sóng R ở V2 (Qr) - Còn ST chênh lên nhưng ko có sóng T đảo ngược - Ko có T cao (T tối cấp=cơ tim thiếu máu nhưng còn sống)≈nhồi máu hoàn toàn - Ko có T đảo ngược≈ĐM vẫn còn tắc - Còn một chút R≈một ít cơ tim còn sống - ST↑ I, aVL và ST↓ hỗ tương II, III, aVF=tắc LAD đoạn gần
- 54. ĐMV tắc 100% LAD đoạn gần và bệnh các nhánh khác - Được thông mạch vành - cTnI đầu >50ng/ml - SÂ tim hôm sau EF=30-35%, vô động trước- mõm với huyết khối TT (thường gặp trong STEMI thành trước hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn ko có TTưM sớm
- 55. ngày sau - Còn ST↑ (ST↑ tồn tại sau 3ng sau NMCT xuyên thành≈khả năng bị phình vách) - SÂ tim EF có cải thiện,=40%, còn vô động và huyết khối
- 56. 42T, ĐTĐ, NV vì •Ho và đau chân •Khởi phát lúc 3h sáng với ho cách 2ng •Không đau ngực,có chút cảm giác nóng trong ngực
- 57. sâu và QS V1-V3 với một ít R tồn tại V4 - ST↑ và T đảo ngược sâu, cả ở I, aVL (pro LAD), và Q ở III - T/C vẫn còn nhưng xảy ra từng lúc, và ít nhiều trở thành cơn đau. Vì vậy, toàn bộ thời gian của sang thương phải được đánh giá dựa trên ECG. Ngay cả khi có đau ngực, ECG vẫn đáng tin cậy hơn là T/C khi đánh giá thời gian của sang thương
- 58. QS → có lẽ đã có số lược lớn cơ tim bị hoại tử, nhưng còn sóng R ở V4 cho thấy còn sống một số tế bào cơ tim - Sóng T đảo ngược sâu≈còn một lượng đáng kể cơ tim còn sống, và ĐMV nhiều khả năng đã mở thông. Ít có khả năng đó là dạng của phình vách khi ST↑ quá cao và T đảo ngược quá sâu. Chụp ĐMV=hẹp 95% LAD với dòng chảy
- 59. 67T, chỉ có tiền căn THA và GERD, NV sau 60ph vì •Toát mồ hôi và •T/C của GERD
- 60. trước NV cho thấy biểu hiện rõ của STEMI thành trước bên - BN được xử trí chỉ với aspirin và cơn đau thuyên giảm ngay
- 61. lúc NV cho thấy ST đã hết chênh lên - Chỉ còn sóng T đảo ngược ở I, aVL → LAD đã được TTưM sớm - Chụp ĐMV thấy hẹp 90% LAD và được đạt stent. cTnI đỉnh=0.3 = ko có hoại tử cơ tim
- 62. hôm sau - Có hoại tử một ít ở thành bên nhưng ko có sóng T tái tưới máu (bt, phải có sóng T Wellens sau TTưM LAD). Sóng T nhỏ hơn sóng T ngay sau TTưM → T tối cấp hiện diện trong cả ngay sau tắc nghẽn (khi ST đang trên đà lên) LẪN ngay sau TTưM (ST đang trên đà xuống)
- 63. 51T, với TC đặt stent, NV cách 30p vì đau ngực
- 64. cho thấy STEMI rất cấp tính với T tối cấp - Được PCI ngay với TTưM thành công trên pro LAD tắc 100%, thời gian cửa-bóng là 35ph
- 65. sau PCI: ECG cho thấy QS rõ ở V2 với ST còn chênh lên một ít ≈ sự TTưM mạch máu nhỏ ko hoàn toàn, và là đã có nhồi máu
- 66. sau PCI: ECG cho thấy QS rõ ở V2 với ST còn chênh lên một ít ≈ sự TTưM mạch máu nhỏ ko hoàn toàn và là đã có nhồi máu - BN vẫn còn tiếp tục thiếu máu sau PCI và đã bị một cơn NNT đa dạng
- 67. ngày hôm sau. QS ở V2 và V3 với T đảo ngược nông → cả 2 cho thấy hoại tử cơ tim đáng kể - cTnI 84ng/ml và có RLVĐ vùng rộng ở thành trước dù được điều trị rất sớm, và thời gian T/C-bóng là 35ph
- 68. STEMI với tái tưới máu hay không có tái tưới máu • Ngay cả khi điều trị TTưM rất sớm, vẫn có thể bị hoại tử cơ tim nhiều do tắc nghẽn phía dưới ở những mạch máu nhỏ – Có thể nhìn thấy trên ĐMV đồ không có hình ảnh “bừng sáng lên” của cơ tim (“myocardial blush”) – Đo lường bằng mức độ tưới máu cơ tim TIMI (TIMI myocardial perfusion/TMP: 0-3)
- 69. STEMI với tái tưới máu hay không có tái tưới máu • Guide to the TIMI Myocardial Blush • 1. Blush should be assessed distal to the culprit lesion. • 2. Views should be chosen to minimize superimposition of non-infarcted territories in the assessment of the culprit artery’s TMP Grade. • 3. The duration of cinefilming should exceeded 3 cardiac cycles in the washout phase to assess the washout of the myocardial blush. This would require filming for approximately 5 to 6 cardiac cycles (5 to 6 seconds).
- 70. STEMI với tái tưới máu hay không có tái tưới máu • 4. Care should be taken not to mistake filling of the venous system such as the great cardiac vein as blush. This appears as a linear vascular structure rather than as a diffuse or round collection of dye. • 5. Blush should be assessed during the same phase of the cardiac cycle as it may be less intense during diastole. • 6. Wait at least 30 seconds after you take test injections or "puffs" of the artery on fluoroscopy before cinefilming the injection used to assess the blush. If you film immediately after a "puff", there may be dye retention, and you may overestimate the incidence of TMPG 1.
- 71. STEMI với tái tưới máu hay không có tái tưới máu • PP tốt nhất đánh giá sự tái tưới máu là TMP mà không phải TIMI flow • Cách đánh giá không xâm lấn tốt nhất TMP là ECG – Đo lường bằng sự giảm đi của ST↑ - giảm đi 70% nói lên mức độ TMP cao – ECG là yếu tố dự đoán tốt nhất cho TMP, tốt nhất vì TMP đo lường sự mở thông vi tuần hoàn còn ECG đo lường sự sống còn của tế bào
- 72. chênh lên và ĐTNKOĐ • NSTEMI = bệnh cảnh + ↑ men tim 8-12h sau nhưng không đủ chứng cứ của STEMI • UA = bệnh cảnh + không tăng men tim • Triệu chứng LS và ECG giống nhau
- 73. chênh lên và ĐTNKOĐ • 2 bất thường ECG chính: ST chênh xuống và T dẹt đi hoặc đảo ngược • Thay đổi ST và T có động học (khác với ECG trước đó) • Sóng U đảo ngược
- 74. chênh lên và ĐTNKOĐ • ST chênh xuống – ST ↑ tối thiểu, ST ↓ và/hoặc thay đổi T. – 20% không có biểu hiện gì đặc trưng – Kể cả ST ↓ 0.5mm cũng là YT dự đoán độc lập làm giảm tần suất sống còn trong 4 năm – ST ↓ và biến đổi sóng T có thể thoáng qua = thiếu máu hồi phục được – Mức độ ST ↓ càng cao thì nguy cơ càng cao
- 75. chênh lên và ĐTNKOĐ
- 76. chênh lên và ĐTNKOĐ • ST chênh xuống – ST ↓ có thể dốc lên, dốc xuống hoặc ngang – Theo ACC/AHA: ST↓ dốc xuống hoặc ngang ≥ 0.5mm ở điểm J, ở ≥ 2 đt kề nhau – ST↓ ≥ 1mm có độ chuyên cao hơn – ST↓ ≥ 2mm ở ≥ 3 đt có khả năng cao NSTEMI và dự hậu tử vong cao (35% trong 30ng) – ST↓ dốc lên không đặc hiệu cho TMCT
- 77. chênh lên và ĐTNKOĐ • ST chênh xuống do TMCT có thể thấy ở nhiều đt và với hình thái khác nhau – ST↓ do thiếu máu dưới nội mạc thường lan tõa - điển hình ở I, II, V4-V6 và một số đt khác – ST↓ lan tõa + ST↑ aVR>1mm≈tắc thân chung – ST↓ ở một vùng chuyên biệt (nhất là vùng dưới hoặc bên cao) thường là thay đổi hỗ tương của STEMI, có thể khó nhận biết nhưng phải được nghĩ tới
- 78. chênh lên và ĐTNKOĐ
- 79. chênh lên và ĐTNKOĐ
- 80. chênh lên và ĐTNKOĐ • Thiếu máu dưới nội mạc với ST chênh xuống các đt bên (ST chênh xuống không tỷ lệ với QRS và cùng chiều ở V3) - ST chênh lên cùng mức độ ở V1 và aVR
- 81. chênh lên và ĐTNKOĐ • Sóng T – T bình thường dương ở I, II, V3-V6; âm ở aVR; và thay đổi ở III, aVL, aVF, và V1 – T đảo ngược bất thường cùng với triệu chứng tương ứng HCVC → thiếu máu – T đảo ngược <1mm có kết cuộc không khác HCVC có ECG bình thường – T đảo ngược > 1mm hay ở ≥ 2 đt, cùng với triệu chứng HCVC thì có nguy cơ cao bị các biến chứng nhất là khi có dạng Wellens
- 82. chênh lên và ĐTNKOĐ • Sóng T đảo ngược do – Thiếu máu cấp – Tái tưới máu tự nhiên hay do điều trị tạo ra T đảo ngược sâu (độ sâu của T đảo ngược tương ứng với số lượng tế bào cơ tim còn sống sau TTưM) – Tắc nghẽn kéo dài gây ra sóng QS và T đảo ngược nông (mức độ hoại tử phản ảnh bởi QRS: không Q=ít, QR=trung bình, QS=nặng)
- 83. chênh lên và ĐTNKOĐ • Sóng T dạng Wellens týp A thời điểm 0 trong bệnh cảnh UA
- 84. chênh lên và ĐTNKOĐ • Sóng T dạng Wellens 1h: diễn tiến sóng T từ týp A sang B
- 85. chênh lên và ĐTNKOĐ • Sóng T dạng Wellens 4h: diễn tiến sóng T từ týp A sang B, T chuyển âm, đối xứng ở V4
- 86. chênh lên và ĐTNKOĐ • Chẩn đoán – ECG bình thường, sóng T dẹt, hay đảo ngược <0.5mm ở các đt sóng R ưu thế → ít khả năng – ST ↓ 0.5-1mm hoặc T đảo ngược >0.5mm ở các đt R ưu thế → khả năng trung gian – ST ↓ >1mm hoặc T đảo ngược mạnh ở nhiều đt → khả năng cao
- 87. trên ECG
- 88. 75T được chuyển vào Khoa CC từ phòng nội soi PQ với đau ngực, khó thở và HATT 70-80mmHg •ECG được coi là không đặc hiệu •HA cải thiện với truyền dịch •cTn đầu tiên bình thường •CT ngực bình thường •BN được chuyển vào ICU, vẫn còn đau ngực từng lúc
- 89. ST chênh xuống nhẹ V3-V5 với biến đổi sóng T ko đặc hiệu ở I, aVL. Sau đó được chứng minh là do NMCTdưới bên rộng do tắc Cx ưu thế
- 90. 51T •NV vì đau ngực từ 1 giờ •ECG NV 2a •ECG trước đó 2b
- 91. nhẹ 0.5-1.0mm ở V2-V3
- 92. trước đó: điểm J chênh lên, và cho thấy so với ST↓ nhẹ ở V2-V3 trong ECG 2a, có sự chênh lệch lớn → STEMI thành sau do tắc obtuse marginal
- 93. 60T •NV vì đau ngực (4/10) cách 2 giờ •Khám LS ko ghi nhận bất thường •ECG 3a đo sau NV 40ph, đau nhiều hơn (6-8/10) •ECG 3b được đo
- 94. bình thường
- 95. ↑ nhẹ ở V2 và sóng T cao, thường được coi là hồi cực sớm nhưng biên độ sóng R ko đủ để kết luận như vậy. Khi so sánh với V1-V3 ở ECG 3a, nó thay đổi hoàn toàn.
- 96. trên ECG • Độ nhạy của ECG ko cao: thành bên cao và thành sau thất T, và thất P là những vùng có biểu hiện của thiếu máu tối thiểu hay khó thấy hoặc không thấy được. • Thiếu máu là một tiến trình có tính động học • ECG phải được ghi vào thời điểm thích hợp
- 97. và không đặc hiệu trong HCVC • ECG đầu tiên không đặc hiệu hay bình thường không loại trừ NMCT • 3.5% ECG bình thường, 9% ECG không đặc hiệu ở BN đau ngực, cuối cùng là NMCTC • Đo ECG nhiều lần (mỗi 20ph) có thể giúp ∆
- 98. và không đặc hiệu trong HCVC • ECG bình thường = nhịp xoang bt - QRS bt với diễn tiến sóng R bt - ko PĐTT - ko Q bất thường - ko ST↑ hay ↓ ≥0.5mm (so với đoạn PR) - ko ST dốc lên hay dốc xuống - và sóng T tương xứng với QRS và trục sóng T giống trục QRS
- 99. và không đặc hiệu trong HCVC • ECG không đặc hiệu= có bất thường nhưng ko thể chẩn đoán là HCVC: - ko có ST↑ hay ↓, T đảo ngược, U đảo ngược đủ tiêu chuẩn để ∆ - những bất thường có thể là sóng Q có từ trước, PĐTT, bất thường rất ít của ST/T (T dẹt nhiều đt) • ECG không đặc hiệu có khả năng ACS > ECG bt
- 100. Tưới máu thành bên do Cx và các nhánh obtuse marginal, nhánh diagonal đầu tiên của LAD, và các nhánh của RCA lớn và ưu thế • Tắc Cx: – ST↑ ở các đt dưới và/hoặc bên, có hay ko có ST↓ trong ≈ 1/3 ca (và ST↑ ở đt bên hiếm ≥ 2mm) – ST↓ đơn thuần trong 1/3 ca – ST ko ↑ lẫn ↓ trong 1/3 ca
- 101. Độ nhạy thấp hơn so với thành dưới hay thành trước (tắc RCA hay LAD có ST↑ 70-95%) • Thành bên biểu hiện rất kín đáo, ở V5 và V6, và I, aVL. • Thành bên cao có thể ST↑ chỉ ở aVL với ST↓ hỗ tương ở III, aVF (thấy rõ hơn ST↑ ở aVL) • Trục aVL thường thẳng góc với trục QRS → điện thế aVL có thể rất thấp và ST↑ <1mm
- 102. NMCTC sau bên (posterolateral) ST↑ ở I, aVL, V5, V6 + ST↓ V1-V3 + ST↑ V7-V9 • NMCTC dưới bên (inferolateral) ST↑ ở I, aVL + ST↑ II, III, aVF • NMCTC dưới sau bên (inferior posteolateral) ST↑ ở I, aVL + ST↑ II, III, aVF + ST↓ V1-V3 (tắc Cx đoạn gần)
- 103. cao
- 104. bên (posterolateral)
- 105. bên (inferolateral) ± thành sau
- 106. sau bên (inferior posterolateral)
- 107. Do tắc Cx và các nhánh bờ (marginal), hoặc RCA và nhánh xuống sau (posterior descending) • Thường đi kèm NMCTC thành dưới hoặc thành bên • 3.3-8.5% các NMCTC là thành sau đơn thuần • NMCTC thành sau đơn thuần, thường yên lặng về ECG (ko thấy ST↑ trên ECG 12 đt cơ bản)
- 108. ECG 12 đt cơ bản: – ST↓ V1-V4 (đến V5,6), thường được ∆ NSTEMI và ko được θ TTưM; có thể ko thấy – ST↓ >2mm V1-V4 tồn tại, ST↓ V1-V3 với độ chuyên 90% cho NMCTC thành sau (ST↓ V4-V6≈ TM dưới nội mạc) – Sóng T - hoặc + – Tăng biên độ sóng R thành trước (≈ sóng Q thành sau V7-V9, và R/S >1) có thể ko thấy lúc đầu.
- 109. NMCT thất phải đơn thuần rất hiếm gặp: – Tắc RCA đoạn gần khi ĐMV trái ưu thế (Cx nuôi nhánh xuống sau (posterior descending và RCA chỉ nuôi thất phải) – Tắc nhánh bờ thất phải khi ĐMV phải ưu thế – NMCT cũ với QS thành dưới do tắc đoạn xa và bây giờ tắc đoạn gần (gây tổn thương thất phải nhưng thành dưới ko thay đổi ST) – Nghi ngờ khi có ST↑ ở V1
- 110. Phần lớn nằm trong NMCTC thành dưới – Khi ST↓ ở aVL (RCA chứ ko phải Cx) – Khi ST↑ ở V1 – Cần đo ECG bên phải
- 111. hay thành trước khó thấy • Thường thì dễ thấy trên ECG 12 đt • Đôi khi NMCTC rộng nhưng với ST↑ rất ít, do: – ĐM có thể nuôi vùng cơ tim nhỏ, có THBH tốt, tắc bán phần với lưu lượng và tưới máu vừa đủ – Vùng xám thiếu máu rộng, vẫn còn sống, nhưng đã bị tổn thương và nhồi máu chậm – Sớm, sau tắc mạch (trong 1 nc, 41% có ST↑ <2mm), tương ứng với thời gian ngắn sau đau
- 112. ko thể loại trừ với một ECG bình thường hay ko đặc hiệu (5% có ECG bt, >20% có ECG không đặc hiệu) • NMCTC của thành bên, thành sau và thất phải ko luôn nhận thấy được trên ECG 12 đt • Ngay cả toàn bộ thành dưới và thành trước có thể bị nhưng chỉ có biểu hiện ST↑ tối thiểu • Cần có trình độ để nhận biết
- 113. BN nghi ngờ nhiều đến TMCT, cần chú ý đối với: - sóng T lớn, - phần sau của QRS bất thường, - giảm biên độ sóng R, - sóng Q, - ST ngang, - ST↓ nhẹ, - ST↓ hỗ tương ở các đt dưới của aVL, - sóng T đảo ngược, - sóng U đảo ngược • Cần kết hợp bệnh cảnh LS, sự nghi ngờ của thầy thuốc, sự phát hiện những bất thường kín đáo, và cộng với các thử nghiệm bổ sung
- 114. ý lắng nghe
|
