Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa thận – tiết niệu bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (444.07 KB, 57 trang ) 1 2 thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng cũng tăng theo. Vấn đề dinh dưỡng có vai trò quan trọng không những ảnh hưởng lớn tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân này mà còn ảnh hưởng tới kinh tế toàn xã hội. Ở nước ta đã có một số đề tài đánh giá về dinh dưỡng bằng phương pháp SGA ở những bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế cũng như bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ nhưng chưa có nhiều đề tài đi sâu nghiên cứu về vấn đề dinh dưỡng ở những bệnh nhân lọc màng bụng. Vì vậy chúng tôi tiến hànhđề tài “Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng bằng thang điểm SGA ở bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA ở các bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về lọc màng [7], [8] 1.1.1. Định nghĩa Lọc màng bụng là một trong 3 phương pháp điều trị thay thế (cùng với thận nhân tạo chu kỳ và ghép thận) được áp dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận < 1,73 ml/phút/1,73 m2). Phương pháp lọc màng bụng sử dụng chính màng bụng của người bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy để lọc các chất chuyển hóa, nước – điện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi. 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển các chất qua màng bụng Cấu tạo màng bụng bao gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng ở bụng và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là áo thanh mạc đây là lá trung mô (một lớp tế bào đơn giống như thượng mô) nhẵn bóng hướng về ổ phúc mạc còn lớp trong là tấm dưới thanh mạc là lớp mô liên kết dính với tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai áo thanh mạc (của mạc nối và dây chằng). Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm 2, lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu thận (khoảng 18000 cm2). Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60 ml/phút [3]. Do màng bụng có các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một máy thận nhân tạo, cho phép một số chất qua lại tự do. Màng bụng là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước. Có 3 loại kích thước lỗ lọc: − Lỗ lớn: Có đường kính từ 20 – 40 nm. Các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ này bằng cơ chế đối lưu. 4 − Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4 – 6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân tử nhỏ như ure, creatinin, các ion như Na+ , K+, ... − Lỗ siêu nhỏ: Có đường kính <0,8 nm chỉ để vận chuyển nước. 1.1.3. Nguyên lý của lọc màng bụng Sự lọc do khuếch tán phân biệt: − Khi sự chênh lệnh nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn. Nhờ chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc, các chất có nồng độ cao hơn ở máu như ure, creatinin, acid uric, K +, gardenal, … và có khả năng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang khoang ổ bụng có chứa dịch lọc. Ngược lại, những chất tương tự có nồng độ cao hơn ở dịch lọc lại được chuyển sang máu. − Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các phân tử nhỏ (ure, creatinin, phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các phân tử lớn (protein, albumin, hồng cầu) đi qua. − Sự trao đổi này còn phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng, sự tưới máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bề mặt của màng. Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu: − Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu. Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của các phân tử glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (Na +, Cl-, ...). Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết tương và dẫn đến hút nước từ huyết tương ra khoang dịch LMB. 5 − Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọc có thể giảm dần theo thời gian [9]. Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào: − Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như glucose… − Diện tích bề mặt màng bụng. − Tính thấm của màng bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng. − Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạch màng bụng khoảng 20 mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng (7 mmHg). 1.1.4. Ưu nhược điểm của phương pháp lọc màng bụng Ưu điểm So với chạy thận nhân tạo chu kỳ thì LMB mang đến cho bệnh nhân nhiều sự tự do hơn, không quá phụ thuộc vào bệnh viện, bệnh nhân không cần đến các trung tâm chạy thận để điều trị. Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hàng ngày của mình trong quá trình điều trị. Phương pháp này cũng có thể thích hợp hơn với trẻ em. Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải cho bệnh nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng mất thăng bằng, đào thải các độc tố tốt hơn, không phải sử dụng heparin toàn thân, không tiếp xúc với các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo (HIV, viêm gan virus B, viêm gan virus C) giữa các bệnh nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch. Phương pháp này được chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim nặng, những bệnh nhân làm thông động – tĩnh mạch khó khăn (hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường). 6 Nhược điểm Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng, thiểu dưỡng, tăng áp lực trong ổ bụng, thoát vị... Dễ ứ trệ nước và điện giải, có nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm, bắt buộc thực hiện hàng ngày, ảnh hưởng đến lao động và công tác, ảnh hưởng đến môi trường và gia đình. Bệnh nhân cần có kỹ năng và hiểu biết tốt, nếu người cao tuổi có thể cần phải có người hỗ trợ. 1.1.5. Các hình thức lọc màng bụng Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous ambulatory peritoneal dialysis - CAPD) − Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB hiện nay (chiếm xấp xỉ 90 % trên toàn thế giới và 100 % tại Việt Nam) để điều trị thay thế cho những BN bệnh thận giai đoạn cuối. − Mỗi ngày trung bình cần thay dịch lọc 4 lần. Ở người lớn thể tích dịch trung bình mỗi lần thay dịch là 2 lít. Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (Continuous cycling peritoneal dialysis CCPD) − Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3 – 5 lần lọc trong đêm trong khi bệnh nhân ngủ. − Buổi sáng bệnh nhân tiến hành 1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài cả ngày. Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (Nocturnal intermittent peritoneal dialysis NIPD) − Giống như CCPD nhưng số lần lọc trong đêm nhiều hơn. Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn. 1.1.6. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng a. Dịch lọc [3] 7 Hiện nay dịch LMB được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tích khác nhau gồm có thành phần điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu. Chất thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là Dextrose. Bảng 1.1: Thành phần dịch lọc Nồng độ Dextrose Dextrose 1,5 % Dextrose 2,5 % (2,5 (1,5 g/100ml) g/100ml) Độ thẩm thấu 346 (mOsmol/L) 396 (mOsmol/L) Natri (mmol/l) 132 132 Clo (mmol/l) 96 96 Calci (mmol/l) 3,5 hoặc 2,5 3,5 hoặc 2,5 Magiesum (mmol/l) 0,5 0,5 Lactate (mmol/l) 40 40 Dextrose 4,25 % (4,25 g/100ml) 485 (mOsmol/L) 132 96 3,5 hoặc 2,5 0,5 40 b. Catheter Catheter LMB (catheter Tenckhoff) đạt yêu cầu khi có thể đưa dịch vào và lấy dịch ra khỏi khoang phúc mạc với tốc độ thích hợp, có thiết kế nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng chỗ lỗ thoát ngoài da của catheter và có thể đặt dễ dàng mà không cần mổ lớn. Catheter Tenckhoff có hai phần là phần trong phúc mạc và phần ngoài phúc mạc. Phần trong phúc mạc có rất nhiều lỗ bên, đường kính 1 mm, phần ngoài phúc mạc có các cuff nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng. Thường LMB chỉ bắt đầu sau 10 – 14 ngày sau khi đặt catheter nhằm giúp lành vết thương, các cuff trưởng thành và hạn chế rò rỉ quanh catheter và nhiễm trùng. c. Màng bụng Màng bụng được sử dụng như một màng bán thấm ngăn cách giữa hai khoang, một bên là khoang bụng chứa dịch LMB và một bên là các mao mạch quanh màng bụng với giải phẫu và sinh lý đã nói rõ ở phần trên. 1.1.7. Biến chứng của lọc màng bụng a. Biến chứng không nhiễm trùng 8 − Nguyên nhân cơ học: Thoát vị, rò dịch, tắc catheter, thay đổi vị trí catheter. − Nguyên nhân khác: Xơ hóa màng bụng, rối loạn chuyển hóa glucid, rối loạn chuyển hóa lipid. b. Biến chứng nhiễm trùng − Nhiễm trùng lối ra: Là tình trạng sưng đỏ da quanh chân catheter có hay không có dịch tiết mủ. − Nhiễm trùng đường hầm: Là tình trạng sưng đỏ đau vùng đường hầm dưới da có hay không có dịch tiết mủ. − Viêm phúc mạc: Là tình trạng nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn hoặc do nấm trong quá trình lọc màng bụng. Dấu hiệu lâm sàng là đau bụng, dịch lọc đục, có thể có sốt, tiêu chảy. Xét nghiệm dịch lọc thấy nhiều bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính, có thể tìm thấy bằng chứng của vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm soi và/hoặc nuôi cấy dịch). Người bệnh viêm phúc mạc cần điều trị nội trú. Viêm phúc mạc gây xơ hóa và mất chức năng siêu lọc của màng bụng, do đó cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. 1.2. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng 1.2.1. Khái niệm suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng là tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt hay dư thừa (mất cân bằng) của năng lượng, protein và chất dinh dưỡng khác gây hậu quả xấu có thể đo lường trên mô hoặc hình dáng cơ thể, chức năng và kết quả lâm sàng [10]. 1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và chuyển hóa trên bệnh nhân lọc màng bụng [7] Suy dinh dưỡng: Là nguy cơ chính của LMB lâu dài gây thiểu dưỡng protein – năng lượng do [3] 9 - Mất protein và acid amin trong dịch lọc. Ăn kém, ăn không ngon miệng. Sự hiện diện trong dịch LMB có nhiều glucose. Sự biến đổi lipid cũng được ghi nhận trong dịch LMB nhiều hơn trong chạy thận nhân tạo. Nhu cầu protein và năng lượng Đối với người bình thường, nhu cầu protein được khuyến nghị phòng suy dinh dưỡng là 0,8 g/kg/ngày. Với bệnh nhân CAPD có thể mất một lượng protein khoảng 8 g/24 giờ, albumin chiếm 2/3 lượng protein bị mất và một lượng quan trọng của vitamin hòa tan (B 1, B6,C và acid foclic) cũng bị mất theo. Vì vậy đối với người lọc màng bụng chế độ ăn nên cung cấp lượng protein tối thiểu là 1,3 g/kg/ngày (theo hướng dẫn của K/DOQI năm 2001) là cần thiết để cân bằng nitơ trong cơ thể [11]. Hấp thu dưỡng chất − Lượng glucose hấp thu mỗi ngày thay đổi từ 10 – 180 g. Số lượng thực sự phụ thuộc vào từng loại dịch lọc với nồng độ glucose khác nhau và tốc độ vận chuyển qua màng bụng của mỗi bệnh nhân, nghĩa là tỉ lệ thuận với thể tích dịch ngâm, thời gian ngâm dịch và tốc độ vận chuyển các chất qua màng bụng. − Bình thường sự hấp thu glucose góp phần vào 20 – 30 % tổng năng lượng mỗi ngày. − Sự hấp thu glucose đi kèm với sự tăng insulin máu và có thể gây tăng cân chủ yếu là tăng khối lượng mỡ. Biến dưỡng dinh dưỡng − Người bệnh LMB có nồng độ cholesterol, LDL –C, triglycerid, cao hơn người bệnh đang chạy thận nhân tạo. Cơ chế bệnh sinh của những thay đổi này chưa rõ ràng. − Giả thuyết cho rằng tăng insulin máu do hấp thu glucose có thể làm tăng tổng hợp từ gan và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trong rất thấp (VLDL – Very low density lipoprotein), đồng thời sự mất protein 10 qua màng bụng sẽ kích thích gan tổng hợp albumin và các protein khác. − Rối loạn lipid đòi hỏi phải được theo dõi chặt chẽ và dùng Statin cho thấy có hiệu quả điều trị hạ cholesterol. Sự làm trống dạ dày Bệnh nhân LMB có thời gian làm trống dạ dày kéo dài hơn có thể do việc ngâm dịch trong ổ bụng. Nhiều người bệnh có thể xuất hiện triệu chứng chán ăn. Sự mất chất dinh dưỡng − Mỗi lần trao đổi dịch lọc, protein huyết tương di chuyển vào khoang màng bụng theo chênh lệch nồng độ và mất đi lượng protein mỗi ngày khác nhau tùy từng người bệnh (khoảng 2 – 15 g/ ngày). − Sự mất protein có thể tăng lên ở những tuần đầu LMB, khi dùng dịch ưu trương và trong những đợt có viêm phúc mạc. − Đa số protein mất qua dịch lọc là albumin. Các loại protein khác bao gồm IgG, IgA, α Macroalbumin, β2 Microglobulin, các acid amin (1/3 là các acid amin thiết yếu). − Có sự mất các vitamin đặc biệt là vitamin tan trong nước (Vitamin C, A, B2 – B6). − Có rất ít vitamin tan trong dầu có trong dịch lọc. − Có sự mất không đáng kể sắt, nhôm, kẽm, magiesum… 1.2.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến bệnh nhân lọc màng bụng Suy dinh dưỡng là một tình trạng phổ biến ở bệnh nhân LMB, gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lí tim mạch, tăng tỉ lệ tử vong và tăng nguy cơ nhập viện của bệnh nhân [12], [13]. Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành năm 1996 đối với 680 bệnh nhân LMB tại 14 trung tâm ở Canada và Hoa Kỳ đã cho thấy nguy cơ tương đối của tỷ lệ tử vong tăng lên khi nồng độ Albumin huyết thanh giảm đi. Khi nồng độ Albumin huyết thanh giảm 1 g/l sẽ kết hợp với tăng 6% nguy cơ 11 tương đối của tử vong. Giảm 1 đơn vị theo thang điểm SGA có liên quan đến tăng 25 % nguy cơ tương đối của tử vong [14]. Một nghiên cứu khác của tác giả Chung S.H. và cộng sự tại Korea (từ năm 1994 đến 1999) khi đánh giá 94 bệnh nhân LMB đã đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân có SDD (97,1 %) cao hơn so với nhưng bệnh nhân không SDD (tỉ lệ này là 61,7 %), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p= 0,02) [15] . 1.2.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng Phương pháp nhân trắc học Trong phương pháp nhân trắc học, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ số khối cơ thể (BMI), bề dày nếp gấp da, chu vi vòng cánh tay, sức mạnh của cơ, kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể. Trong đó, chỉ số BMI thường được sử dụng phổ biến nhất. Thuận lợi của phương pháp này là: − Tiến hành đơn giản, áp dụng dễ dàng. − Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy. − Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian. − Được coi là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng. Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn một số hạn chế như không thể dùng để phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Phương pháp hóa sinh Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn bằng phương pháp hóa sinh người ta thường sử dụng các chỉ số xét nghiệm hóa sinh máu như nồng độ albumin, creatinin, transferrin, calci, phospho, … 12 Trong đó, chỉ số albumin huyết thanh được sử dụng phổ biến hơn cả. Lượng albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein trong khẩu phần ăn [16]. Tuy nhiên nó vẫn có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng. Ngoài ra, albumin có thể bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lí khác. Phương pháp SGA [17] Thang điểm SGA là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và hỗ trợ trong đánh giá liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng dinh dưỡng. Công cụ này lần đầu tiên được mô tả hơn hai thập kỉ trước đây và cho đến nay nó vẫn đang được sử dụng thành công như một phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở nhiều quần thể bệnh nhân khác nhau. Công cụ này có rất nhiều ưu điểm trong lâm sàng và trong các thiết kế nghiên cứu, đó là không tốn kém, sử dụng dễ dàng, tiến hành đơn giản, sử dụng được với nhiều đối tượng khác nhau như bác sĩ, điều dưỡng hay các chuyên gia về dinh dưỡng. Chính vì những ưu điểm đó mà NKF – K/DOQI (2001) đã khuyến cáo sử dụng phương pháp SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở các bệnh nhân bệnh thận mạn chưa hoặc đã điều trị thay thế thận [11]. Phương pháp SGA có liên quan đến các khía cạnh chủ quan và khách quan về tình trạng dinh dưỡng. Một trong những ưu điểm của phương pháp này là cho biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng hay không. Đánh giá dinh dưỡng theo phương pháp SGA gồm hai phần: Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa và các thay đổi chức năng). 13 − Thay đổi cân nặng: Cần đánh giá thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 2 tuần gần đây và phân loại cân nặng tăng, không thay đổi hay giảm theo tỉ lệ %. − Thay đổi ăn uống: Bệnh nhân có thay đổi chế độ ăn uống hay không? Nếu có thì thay đổi trong thời gian bao lâu? Loại dịch nuôi dưỡng được sử dụng là loại sệt, dịch ít năng lượng, lỏng hoàn toàn hay đói hoàn toàn? − Các triệu chứng tiêu hóa: Có nôn, buồn nôn, ỉa chảy và chán ăn không? Thời gian gặp các triệu chứng này có kéo dài > 2 tuần không? − Suy giảm chức năng: Khả năng sinh hoạt hàng ngày có thay đổi không? Nếu có trong bao lâu? Ở mức nào (vẫn hoạt động như thường lệ, cần có người giúp đỡ hay nằm liệt giường)? − Nhu cầu chuyển hóa của cơ thể: Các bệnh lí chính của bệnh nhân, phân loại nhẹ, vừa, nặng dựa theo các bệnh lí đó. Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ trướng) giúp sàng lọc tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện. − Mất lớp mỡ dưới da: Khám vùng cơ tam đầu, cơ ngực. − Teo cơ: Khám vùng cơ delta, cơ tứ đầu đùi, cơ trên gai. − Phù mắt cá chân, cổ trướng không? Mức độ phù như thế nào? Cách tính điểm SGA: Được tính điểm từ 2 phần. − Phần 1: Sụt cân, khẩu phần ăn. − Phần 2: Giảm khối cơ và dự trữ mỡ. Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A”: − − − − Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại. Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn. Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất. Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu. Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B”: − Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 – 10 %). − Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50 %). − Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2 cm, giảm khối cơ vừa. Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C”: − Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10 % cân nặng bình thường). 14 − Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50 %). − Mất lớp mỡ dưới da > 2 cm, giảm khối cơ nặng. Mức đánh giá SGA: − Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng (Tình trạng dinh dưỡng tốt). − Mức B: Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ – vừa. − Mức C: Suy dinh dưỡng mức độ nặng. Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B thì chọn B. Khi do dự giữa điểm B hoặc C thì chọn B. 1.3. Các nghiên cứu về dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng 1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành năm 1996 trên 680 BN LMB ở 14 trung tâm tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy có 55,4 % BN có SDD bằngcách đánh giá theo SGA trong đó tỷ lệ SDD mức độ nặng là 4,2 % và tỷ lệ SDD mức độ nhẹ – vừa là 52,2 % [14]. Một nghiên cứu khác tại Ba Lan theo dõi từ năm 2006 đến 2008 trên 106 bệnh nhân LMB cho thấy tỷ lệ SDD đánh giá theo SGA là 28 % [18]. Năm 2015 Krishnamoorthy V.và cộng sự cũng đã nghiên cứu trên63 BN LMB tại Ân Độ thấy tỷ lệ này còn lên tới 82,6 % [19]. Cũng cùng năm 2015, Yanowsky – Escatell F.G. và cộng sự tiến hành một nghiên cứu trên69 bệnh nhân LMB tại Mexico cho thấy 40,6 % bệnh nhân có SDD nhẹ – vừa và 20,6 % bệnh nhân có SDD mức độ nặng bằng phương pháp SGA [20]. 1.3.2. Nghiên cứu trong nước Hiện nay phương pháp SGA đã bắt đâù được áp dụng đánh giá dinh dưỡng trên bệnh nhân bệnh thận mạn ở nước ta, tuy nhiên việc nghiên cứu đánh giá này đa phần thực hiện trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế hoặc trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Trong khi đó đánh giá dinh dưỡng bằng phương pháp SGA cho bệnh nhân LMB hầu như chưa có. 15 Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Vũ (năm 2011) tiến hành trên 90 bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ SDD ở nhóm BN này dao động từ 22,2 – 79,8 % tùy thuộc vào từng phương pháp đánh giá và có mối tương quan nghịch rất chặt giữa điểm SGA và nồng độ albumin huyết thanh. Đồng thời nghiên cứu này cho thấy SGA là một phương pháp đáng tin cậy và thích hợp cho bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế [21]. Năm 2011, nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thanh trên 150 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy có 44 % bệnh nhân có SDD nhẹ – vừa và 18 % bệnh nhân có SDD nặng khi đánh giá theo phương pháp SGA. Đồng thời nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng nguy cơ dinh dưỡng nặng theo SGA có liên quan với BMI thấp (<18,5) có ý nghĩa thống kê [22]. Nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự (năm 2013) trên 144 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có SDD theo SGA là 98,6 % trong đó SDD mức độ nhẹ và vừa chiếm 92,9 %, mức độ nặng chiếm 7,1 % [23]. Tác giả Bùi Thị Quỳnh đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại Khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai (năm 2015) cũng đưa ra tỉ lệ SDD theo phương pháp SGA là 71 %, trong đó có 53 % số bệnh nhân SDD nhẹ và vừa, 18 % số bệnh nhân SDD nặng [24]. 16 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú, có biến chứng phải vào điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016, không giới hạn lứa tuổi hay giới tính. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú, có biến chứng phải vào điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh nhân bị liệt hoặc bất động lâu ngày, bị bệnh lí gan nặng, rối loạn tinh thần không có khả năng trả lời câu hỏi trong bảng thu thập thông tin hay khi được phỏng vấn. − Những bệnh nhân bị chấn thương, được phẫu thuật chưa hồi phục, có phẫu thuật cắt đoạn ruột dài. − Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2015 đến 5/2016. − Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2.3. . Cỡ mẫu nghiên cứu Chọn cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm 51 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 17 Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất. 2.4.2. Công cụ nghiên cứu cơ bản − − − − Mẫu bệnh án ghi nhận thông tin tiền sử và thăm khám lâm sàng Bảng SGA Cân Thước đo chiều cao 2.4.3. Quy trình nghiên cứu và kỹ thuật thực hiện Khai thác thông tin tiền sử − Thông tin chung: Tên , tuổi, giới, nghiề nghiệp.. − Tiền sử bệnh tật: Các bệnh lí thận tiết niệu hoặc các bệnh lí liên quan và các bệnh lí mạn tính như xơ gan, ung thư,.... Thăm khám lâm sàng Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng toàn thân theo mẫu bệnh án thống nhất nhằm phát hiện các triệu chứng cũng như các bệnh lí phối hợp cần loại trừ. − − − − Đo chiều cao, cân nặng Đánh giá tình trạng phù Đánh giá số lượng nước tiểu, dịch lọc dư/24 giờ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể ( BMI), theo Albumin huyết thanh. − Đánh giá dinh dưỡng theo SGA. Các thăm dò cận lâm sàng − Công thức máu : Xét nghiệm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố (Hb). Xét nghiệm được làm tại khoa Huyết học – Bệnh viện Bạch Mai. − Sinh hóa máu: Xét nghiệm ure, creatinine, SGOT, SGPT, acid uric, protein toàn phần, albumin, triglycerid, cholesterol, HDL – C, LDL – C, phospho, calci, sắt, ferritin, transferrin, β2 microglobulin, PTH. Xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Bạch Mai. Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng BMI = (kg/) 18 Bảng 2.1: Phân loại BMI theo khuyến cáo của WHO (2002) đối với người Châu Á Chỉ số BMI (kg/) Đánh giá <16 Suy dinh dưỡng nặng 16 – <17 Suy dinh dưỡng trung bình 17 – < 18,5 Suy dinh dưỡng nhẹ 18,5 – <23 Bình thường 23 – 24,9 Thừa cân ≥ 25 Béo phì Bảng 2.2: Mức độ dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh Chỉ số Albumin (g/l) Đánh giá ≥ 35 Không suy dinh dưỡng 28 – < 35 Suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình < 28 Suy dinh dưỡng nặng Bảng 2.3: Mức độ dinh dưỡng theo thang điểm SGA Điểm A B C Đánh giá Không có nguy cơ suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ-vừa Suy dinh dưỡng mức độ nặng Bảng 2.4: Phân loại mức độ thiếu máu Đánh giá Hemoglobin ( g/l ) Bình thường ≥ 120 Thiếu máu nhẹ 90 – < 120 Thiếu máu vừa 70 – < 90 Thiếu máu nặng < 70 Bảng 2.5: Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ST T 1 2 3 4 5 6 7 8 Biến số Tuổi Giới Cân nặng Chiều cao Thời gian chạy LMB Thể tích nước tiểu 24 giờ Thể tích dịch dư 24 giờ Chỉ số khối cơ thể (BMI) Đơn vị Phân loại Năm <40; ≥40 Nam; nữ Kg Cm Tháng Ml Ml Kg/m2 <500; ≥500 <500; ≥500 <18,5; 18,5 – 23; >23 19 7 8 Albumin huyết thanh 9 Điểm số SGA Hemoglobin 2.5. g/l g/l <35; ≥35 <70; 70 – <90; 90 – <120; ≥120 A;B;C Phương pháp xử lí số liệu − Xử lí kết quả thu được bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS 22. − Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn các thông số thực nghiệm. − Kiểm định Khi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ. − Kiểm định T test để so sánh hai trung bình của các nhóm độc lập. − Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. − Bảng biểu và đồ thị được vẽ tự động trên máy tính. 2.6. Sai số và cách khắc phục Các sai số có thể gặp phải là sai số nhớ lại và sai số ước lượng. Cách khắc phục sai số: − Tránh hỏi khi bệnh nhân đang mệt. − Hướng dẫn bệnh nhân cách ước lượng số lượng thực phẩm. − Đưa ra những câu hỏi chéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin. 2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ý của Phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không vì bất cứ mục đích nào khác. Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu 20 21 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU TRỊ LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ Hỏi và khám bệnh nhân Khám lâm sàng: Chiều Các xét nghiệm: nồng độ theo thang điểm SGA. cao, cân nặng, BMI, phù, albumin huyết thanh và các thiếu máu. xét nghiệm cận lâm sàng. khác. Đánh giá nguy cơ suy Đánh giá một số yếu tố liên dinh dưỡng bằng thang quan với thang điểm SGA ở điểm SGA. các bệnh nhân trên. 22 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân lọc màng bụng điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2015 – 05/2016, chúng tôi thu được một số kết quả như sau. 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, thời gian lọc màng bụng Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: Số BN ở nhóm tuổi 40 – 49 và 50 – 59 cùng có tỉ lệ cao nhất (25,5 %). Tỉ lệ BN < 60 tuổi là 84,3 %. Tuổi trung bình của BN là 44,8 ±12,3 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi, lớn nhất là 69 tuổi. Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Số BN nam giới chiếm tỉ lệ 60,8 % lớn hơn số BN nữ giới (tỉ lệ là 39,2 %). Tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ là 1,55/1. Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc màng bụng Nhận xét: Phân bố số lượng BN giữa các nhóm theo thời gian LMB không đều nhau. BN LMB dưới 5 năm chiếm tỷ lệ 78,4 % cao hơn nhóm bệnh nhân LMB trên 5 năm (tỉ lệ là 21,6 %). 3.1.2. Các biến chứng khi nhập viện Biểu đồ 3.4: Phân bố biến chứng phải nhập viện 23 Nhận xét: Số BN phải nhập viện vì viêm phúc mạc có tỉ lệ cao nhất (72,5 %). Các biến chứng khác khiến BN nhập viện như thiếu máu nặng (5,9 %), nhiễm khuẩn nơi khác (3,9 %). Có 17,6 % số BN vào viện vì các lý do khác nhau như tắc dịch lọc, tiêu chảy, rối loạn điện giải máu, … 24 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1. Đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm SGA Bảng 3. 1: Phân loại SGA theo giới Nam Phân loại SGA n 11 17 3 31 Không SDD (SGA A) SDD nhẹ – vừa (SGA B) SDD nặng (SGA C) Tổng số p Nữ % 35,5 54,8 9,7 100 n % 8 40 10 50 2 10 20 100 0,941 (Kiểm định χ2) Tổng số N % 19 37,3 27 52,9 5 9,8 51 100 Nhận xét: Tỉ lệ chung BN có SDD là 62,7 %, trong đó SDD nhẹ – vừa là 52,9 % và SDD nặng là 9,8 %. Tỉ lệ SDD ở BN nam là 64,5 % cao hơn BN nữ (tỉ lệ là 60 %). Không có sự khác biệt về tỉ lệ SDD giữa hai nhóm bệnh nhân nam giới và nữ giới (p > 0,05). Bảng 3.2: Phân loại SGA theo tuổi Nhóm tuổi ≤ 40 Nhóm tuổi > 40 Phân loại SGA n % n % Không SDD 10 58,8 9 26,5 SDD 7 41,2 25 73,5 Tổng số 17 100 34 100 0,079 (Kiểm định χ2) p Nhận xét: Tỉ lệ BN có nguy cơ SDD ở nhóm > 40 tuổi là 73,5 % cao hơn so với nhóm và nhóm ≤ 40 tuổi chiếm tỉ lệ 41,2 %. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.2.2. Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) Bảng 3.3: Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể Phân loại Nam Nữ Tổng số 25 theo BMI Có SDD (<18,5) n 10 % 32,3 n 8 % 40,0 N 18 % 35,3 Không SDD (≥18,5) 21 67,7 12 60,0 33 64,7 Tổng số 31 100 20 100 51 100 0,572 (Kiểm định χ2) p Nhận xét: Tỉ lệ SDD theo BMI ở nhóm BN nghiên cứu là 35,3 %. Không có sự khác biệt giữa nhóm BN nam và nhóm BN nữ về tỉ lệ này. 3.2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh Bảng 3.4: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh Phân loại Nam Nữ Tổng số theo Albumin Không SDD (≥ 35) n 4 % 13,3 n 2 % 10,0 N 6 % 12,0 Có SDD (< 35) 26 86,7 18 90,0 45 88,0 Tổng số 31 100 20 100 51 100 Nhận xét: Tỉ lệ SDD đánh giá theo nồng độ albumin huyết thanh là 88,0 %, trong đó ở nhóm BN nam giới là 86,7 % và nhóm BN nữ giới là 90 %. 3.2.4. So sánh tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với chỉ số BMI và nồng độ Albumin huyết thanh Bảng 3.5: So sánh tình trạng dinh dưỡng theo SGA và chỉ số BMI Phân loại dinh dưỡng Theo SGA Theo BMI |