- 1. DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC (Ban hành kèm theo Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà Nội, 2015
- 3. Thị Xuyên Đồng Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh PGS.TS. Phạm Duệ PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê Ban biên soạn PGS.TS. Phạm Duệ PGS.TS. Bế Hồng Thu PGS.TS. Hoàng Công Minh TS. Nguyễn Kim Sơn TS. Trần Quý Tƣờng TS. Hà Trần Hƣng TS. Lê Đức Nhân BSCK II. Đặng Thị Xuân Ths. Nguyễn Trung Nguyên Ths. Nguyễn Tiến Dũng Ths. Lê Khắc Quyến Ths. Lê Quang Thuận Ths. Nguyễn Anh Tuấn Ths. Nguyễn Đàm Chính Thƣ kí Ths. Nguyễn Đức Tiến Ths. Nguyễn Trung Nguyên Ths. Ngô Thị Bích Hà Ths. Trƣơng Lê Vân Ngọc Ths. Lê Văn Trụ
- 4. VIẾT TẮT CHƢƠNG I: CÁC BIỆN PHÁP CHUNG..................................................................... 1 1. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP....................................... 1 CHƢƠNG 2: CÁC TRƢỜNG HỢP NGỘ ĐỘC CỤ THỂ.......................................... 9 Phần 2.1. Thuốc tân dƣợc ............................................................................................... 9 2. NGỘ ĐỘC BARBITURAT .......................................................................................... 9 3. NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPIN .................................................................................. 13 4. NGỘ ĐỘC ROTUNDIN ............................................................................................. 17 5. NGỘ ĐỘC PARACETAMOL.................................................................................... 20 Phần 2.2. Các hóa chất bảo vệ thực vật....................................................................... 31 6. NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ............................... 31 7. NGỘ ĐỘC NEREISTOXIN........................................................................................ 36 8. NGỘ ĐỘC PARAQUAT ............................................................................................ 41 9.NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA (PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM)................................................................... 46 10. NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT.............................................................. LOẠI NATRI FLUOROACETAT VÀ FLUOROACETAMID..................................... 53 11. NGỘ ĐỘC CARBAMAT ......................................................................................... 59 12. NGỘ ĐỘC CLO HỮU CƠ........................................................................................ 65 13. NGỘ ĐỘC CẤP STRYCHNIN ................................................................................ 70 14. NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT KHÁNG VITAMIN K ............................................. 74 Phần 2.3. Các chất độc tự nhiên................................................................................... 79 15. RẮN HỔ MANG CẮN (Naja atra, Naja kaouthia)................................................... 79 16. RẮN CẠP NIA CẮN ............................................................................................... 94 17. RẮN HỔ MÈO CẮN................................................................................................. 88 18. RẮN LỤC CẮN ...................................................................................................... 105 19. RẮN CHÀM QUẠP CẮN ...................................................................................... 111 20. ONG ĐỐT ............................................................................................................... 120 21. NGỘ ĐỘC MẬT CÁ TRẮM, CÁ TRÔI................................................................ 128
- 5. NẤM ĐỘC ........................................................................................... 134 23. NGỘ ĐỘC TETRODOTOXIN............................................................................... 144 24. NGỘ ĐỘC LÁ NGÓN ............................................................................................ 149 25. DỊ ỨNG DỨA ......................................................................................................... 157 26. NGỘ ĐỘC NỌC CÓC ............................................................................................ 161 27. NGỘ ĐỘC ACONITIN........................................................................................... 167 Phần 2.4. Các chất ma túy, lạm dụng ........................................................................ 171 28. NGỘ ĐỘC RƢỢU ETHANOL............................................................................... 171 29. NGỘ ĐỘC RƢỢU METHANOL........................................................................... 176 30. NGỘ ĐỘC CẤP AMPHETAMIN .......................................................................... 183 31. NGỘ ĐỘC MA TÚY NHÓM ÔPI.......................................................................... 187 Phần 2.5. Các chất độc trong môi trƣờng, nghề nghiệp........................................... 192 32. NGỘ ĐỘC CHÌ ....................................................................................................... 192 33. NGỘ ĐỘC KHÍ CARBON MONOXIDE (CO) ..................................................... 203 34. NGỘ ĐỘC CYANUA............................................................................................. 209 35. NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT GÂY METHEMOGLOBIN................................... 217
- 6. TẮT - ALT: Alanine transaminase - ALTT: Áp lực thẩm thấu - APTT: Activated partial thromboplastin time - ARDS: Acute respiratory distress syndrome - AST: Aspartate transaminase - BN: Bệnh nhân - BUN: Blood urea nitrogen - ChE: Cholinesterase - CK: Creatine kinase - CK-MB: Creatine kinase-myocardial band - CO: Carbon monoxide - COPD: Chronic obstructive pulmonary disease - CPK: Creatine phosphokinase - CRP: C- reactive protein - CTM: Công thức máu - CVP: Central venous pressure - CVVH: Continuous venous-venous hemofiltration - Cyp2E1: Cytochrome 2E1 - DDT: Dichlorodiphenyltrichloroethane - ĐGĐ: Điện giải đồ - ECG: Electrocardiography - ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation - ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay - G6PD: Glucose-6-phosphate dehydrogenase - GABA: Gamma-aminobutyric acid - GC-MS: Gas chromatography–mass spectrometry - GGT: Gamma-glutamyl transferase - GTBTTT: Giá trị bình thƣờng tối thiểu - HA: Huyết áp - HbCO: Carboxyhemoglobin - HCN: Hydrogen cyanide - HPLC: High-performance liquid chromatography - HTKN: Huyết thanh kháng nọc - HTKNR: Huyết thanh kháng nọc rắn
- 7. normalized ratio - LD50: Median lethal dose - LDH: Lactate dehydrogenase - MARS: Molecular Adsorbent Recirculating System - MDA: Methylenedioxyamphetamine - MDEA: 3,4- methylenedioxyethamphetamine - MDMA: 3,4 - methylen dioxymethamphetamine - MetHb: Methemoglobin - NAC: N-acetyl cysteine - NADPH: Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate - NAPQI: N-acetyl-p-benzoquinone imine - NĐC: Ngộ độc cấp - NKQ: Nội khí quản - PEEP: Positive end expiratory pressure - PMA: Para-methoxyamphetamine - PHC: Phospho hữu cơ - PT: Prothrombin time - PXGX: Phản xạ gân xƣơng - RLĐM: Rối loạn đông máu - TKTƢ: Thần kinh trung ƣơng - TM: Tĩnh mạch - TMC: Tĩnh mạch chậm - TTX: Tetrodotoxin - WHO: World Health Organization
- 8. BIỆN PHÁP CHUNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP 1. ĐẠI CƢƠNG Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm 2 nhóm công việc: a. Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm: - Cấp cứu ban đầu - Hỏi bệnh, khám, định hƣớng chẩn đoán. - Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện b. Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: - Hạn chế hấp thu - Tăng đào thải độc chất - Thuốc giải độc đặc hiệu. Làm gì trƣớc: Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, ƣu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải độc (nếu có); khi bệnh nhân đến sớm chƣa có triệu chứng, ƣu tiên các biện pháp nhóm 2. 2. XỬ TRÍ CỤ THỂ a. Cấp cứu ban đầu hay ổn định các chức năng sống của bệnh nhân (ƣu tiên số 1) Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng bệnh nhân (không để bệnh nhân chết trong khi đang thăm khám…). Việc xác định đƣợc thực hiện bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch và lay gọi bệnh nhân. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn: Hô hấp, tuần hoàn và thần kinh. Hô hấp: Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ƣơng gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, tetrodotoxin - cá nóc…); gây tổn thƣơng phổi do độc chất (paraquat) hoặc do sặc, thiếu ôxy đơn thuần hay hệ thống
- 9. cần can thiệp kịp thời Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đƣờng thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hoá máu. Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phế quản… Tuần hoàn: Có 2 tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp. Loạn nhịp: + Nhịp chậm dƣới 60 chu kỳ/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần /phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, thƣờng kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 g/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng. + Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: tìm và điều trị các nguyên nhân (VD mất nƣớc, thiếu ôxy, kích thích), digoxin,… Trụy mạch – tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, giãn mạch, do viêm cơ tim nhiễm độc… + Trƣớc hết xác định có giảm thể tích tuần hoàn không; nếu có truyền dịch. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lục tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền. Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tƣơng cần truyền dung dịch keo: huyết tƣơng, dịch truyền thay thế huyết tƣơng (ví dụ gelatin, gelafundin,…). + Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP ≥ 5 cm nƣớc mà vẫn tụt HA thì cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 g/kg/phút); nếu tụt HA do viêm cơ tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 g/kg/phút, tăng liều nếu chƣa đáp ứng, mỗi lần có thể tăng 5 - 10 g/kg/phút cho đến khi đạt kết quả hoặc đạt 40 g/kg/phút; + Nếu tụt HA do giãn mạch giảm trƣơng lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 g/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với các thuốc vận mạch khác: thƣờng là dobutamin nếu có suy tim, nếu không có dobutamin có thể phối hợp với dopamine hoặc adrenalin. Thần kinh: co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ra và cần đƣợc điều trị kịp thời : Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải cắt
- 10. không phải liều tối đa trong các dƣợc điển. + Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắc lại cho đến khi cắt đƣợc cơn giật. Sau đó truyền TM hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật. + Thiopental lọ 1g; Tiêm TM 2 - 4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật; duy trì 2mg/kg/giờ. Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà cơn giật không tái phát. + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ. + Kinh nghiệm tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé 6 tuổi co giật do hóa chất bảo vệ thực vật, đƣợc truyền thiopental 6 g/5 giờ mới khống chế đƣợc cơn giật. Sau đó chuyển mydazolam và propofol để tránh viêm gan do liều cao thiopental. Cháu đƣợc cứu sống mà không có bất cứ di chứng nào. Hai BN ngộ độc hoá chất bảo vệ thực vật co giật kéo dài đã phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao nhất 2g / ngày, giảm dần sau 2 tháng xuống 2 viên/ ngày. BN tự ngừng thuốc và lên cơn co giật tái phát, một BN tử vong và BN còn lại lại tiếp tục đƣợc điều trị nhiều tháng sau. - Hôn mê: + Glucose ƣu trƣơng 30% 50ml TM, kèm vitamin B1 200mg. + Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ quá liều heroin. + Bảo đảm hô hấp chống tụt lƣỡi, hít phải dịch trào ngƣợc… b. Chẩn đoán. Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi ngƣời bệnh, ngƣời nhà, nhiều lần, để nắm đƣợc thông tin trung thực. Yêu cầu ngƣời nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất…) sẽ rất hữu ich cho việc chẩn đoán độc chất.
- 11. TẮT MỘT SỐ HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC Nhóm chất độc HA M Hô hấp T Thần kinh Đồng tử Tiêu hóa Mồ hôi Khác Kích thích giao cảm (amphetamin, ecstasy,…) Kích thích, sảng Giãn Co bóp Đỏ da Thuốc an thần/gây ngủ, rƣợu Co phản xạ Anticholinergic (VD atropin) Kích thích sảng Giãn Liệt ruột da khô, đỏ, cầu bàng quang (+) Cholinergic (phospho hữu cơ, carbamate) , loạn nhịp Co thắt, tiết PQ Máy cơ, liệt Co nhỏ co, nôn, ỉa chảy Tăng tiết các tuyến và co thắt các cơ Opioids Hôn mê Co nhỏ Có thể phù phổi cấp Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng. c. Áp dụng các biện pháp hạn chế hấp thu Chất độc qua đường hô hấp đƣa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí. Da, niêm mạc: Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nƣớc ấm và xà phòng, gội đầu. Chú ý nếu có nhiều ngƣời cùng bị ngộ độc hóa chất thì phải xối nƣớc đồng loạt cùng một lúc, tránh để trì hoãn, đợi chờ.
- 12. chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nƣớc muối 0,9% chảy liên tục trƣớc khi đƣa đi khám chuyên khoa mắt. Chất độc qua đường tiêu hoá Gây nôn: Chỉ định: nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chƣa có triệu chứng ngộ độc. Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh. Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nƣớc sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm. Uống than hoạt : Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà trong 100 ml nƣớc sạch cho nạn nhân uống. Sau 2 giờ có thể uống nhắc lại nếu thấy cần. Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho sorbitol với một lƣợng gấp 2 lần than hoạt. Tốt nhất uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol (Antipois - B. Mai của Trung tâm chống độc). Rửa dạ dày: + Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp + Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt + Còn hiệu quả trong 6 giờ đầu với ngộ độc: các thuốc gây liệt ruột, hoặc uống một số lƣợng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp. + Chỉ định : Hầu hết các ngộ độc đƣờng tiêu hóa Cho các bệnh nhân không gây nôn đƣợc + Chống chỉ định: Sau uống các chất ăn mòn : acid, kiềm mạnh Sau uống các hoá chất : dầu hoả, ét xăng, parafin: đặt sonde nhỏ mềm và hút để phòng tránh biến chứng sặc vào phổi Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi đƣợc đặt ống NKQ bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật. + Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp
- 13. cỡ 37- 40F cho ngƣời lớn; 26-35F cho trẻ em, bôi trơn đƣa qua miệng hay mũi vào tới dạ dày. Nƣớc đƣa vào mỗi lần 200ml với ngƣời lớn, 50-100ml với trẻ em, sóc bụng rồi tháo ra. Không dùng máy hút điện. Nhắc lại nhiều lần cho tới khi sạch dạ dày. Dùng nƣớc sạch, ấm pha với muối 5g muối/lít nƣớc, tổng số lƣợng nƣớc rửa thƣờng 5 -10 lít với các trƣờng hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nƣớc với hầu hết các trƣờng hợp khác. Nhuận tràng: + Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ra ngoài. Thƣờng dùng là sorbitol 1-4g/kg uống ngay sau dùng than hoạt, hoặc trộn vào than hoạt. d. Các biện pháp tăng thải trừ độc chất Bao gồm các biện pháp: bài niệu tích cực, uống than hoạt đa liều, lọc ngoài thận, thay huyết tƣơng, thay máu. Chỉ thực hiện ở bệnh viện. Bài niệu tích cực: Chỉ định: ngộ độc các loại độc chất đƣợc đào thải qua đƣờng tiết niệu: VD gardenal, paraquat, hoặc tình trạng tiêu cơ vân trong ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…). Chống chỉ định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu hoặc vô niệu. Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ ở ngƣời lớn, 20- 100ml/giờ ở trẻ em tùy theo cân nặng và tổng số dịch truyền. Dịch truyền thƣờng là dịch đẳng trƣơng (một nửa là glucose 5%; một nửa là natri clorua 0,9%; nếu là gardenal thì truyền glucose 5%, natriclorua 0,9% và natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 với khối lƣợng toàn bộ bằng 50- 80ml/kg cân nặng nhằm kiềm hóa nƣớc tiểu với những độc chất gây toan máu). Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu theo giờ, nếu không đạt 100-200 ml/ giờ cho ngƣời lớn và 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em thì cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (furosemide). Điều chỉnh lƣợng dịch truyền vào theo lƣợng nƣớc tiểu/giờ. Lọc ngoài thận: khi kích thƣớc phân tử chất độc đủ nhỏ để qua đƣợc lỗ lọc, thể tích phân bố thấp, chất độc gắn ít với protein huyết tƣơng, bài niệu tích cực không có tác dụng, hoặc BN suy thận, ngộ độc với số lƣợng lớn. Chỉ định chống chỉ định phụ thuộc vào biện pháp lọc, và từng chất độc riêng. Các kỹ thuật đang áp dụng phổ biến hiện nay là thận nhân tạo ngắt quãng, siêu lọc liên tục (CVVH). Thay huyết tƣơng hoặc thay máu: có thể đƣợc chỉ định với các chất
- 14. lệ gắn protein cao và các biện pháp thải trừ khác không có hiệu quả; thực hiện vào các thời điểm chất độc có nồng độ trong máu cao nhất, chất độc gắn protein nhiều. Lọc máu hấp phụ: bằng than hoạt hoặc resin. Chỉ định cho các độc chất có trọng lƣợng phân tử cao, không đáp ứng với các biện pháp lọc máu khác. Đã đƣợc ứng dụng trong lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc paraquat với hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong từ 70% xuống dƣới 50%. e. Sử dụng thuốc giải độc. Đinh nghĩa: Thuốc giải độc (antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hiệu quả độc hại của một chất độc. Cơ chế tác dụng - Giải độc qua tƣơng tác hoá học - Giải độc qua tác dụng dƣợc lý. - Cạnh tranh thể cảm thụ - Đối kháng tác dụng - Phục hồi chức năng bình thƣờng Về liều thuốc giải độc: - Thuốc giải độc phải dùng đúng, đủ liều mới phát huy tác dụng. Hiện mới có ít thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể đã đƣợc kiểm chứng qua lâm sàng (PAM và atropin trong ngộ độc phospho hữu cơ; N-acetylcystein trong ngộ độc paracetamol; naloxon trong quá liều heroin,…) - Rất nhiều thuốc giải độc chƣa xác định đƣợc liều tối ƣu. Các liều khuyến cáo thƣờng dựa trên thực nghiệm trên súc vật và trên ngƣời bình thƣờng. - Ngƣời bị ngộ độc sẽ đáp ứng khác với ngƣời bình thƣờng; và lƣợng thuốc giải độc phải tƣơng đƣơng (để trung hòa độc chất…) hoặc thậm chí nhiều hơn độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng…). - Dùng không đủ thuốc giải độc sẽ không có tác dụng; ngƣợc lại dùng quá liều thuốc giải độc có thể sẽ trở thành tác nhân gây ngộ độc. Vì vậy ngƣời bác sĩ điều trị phải quyết định liều lƣợng cho từng ngƣời bệnh và theo dõi chặt phản ứng của ngƣời bệnh khi dùng thuốc giải độc g. Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện: gan, thận, huyết học, nƣớc điện giải…. Giáo dục phòng chống ngộ độc tái diễn trƣớc khi ra viện.
- 15. KHẢO 1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2002), “Các nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Tr. 348-356, NXB Y Học, Hà Nội. 2. Lewis S. Nelson (2011), “Principle of managing the acutely poisoned or overdosed patient, Goldfrank‟s toxicologic emergencies”, The McGraw- Hill, 9th ed., P.37-44. 3. M. Ellenhorn, D.G. Barceloux (1988), “General approach to the poisoned patient”, Medical Toxicology, 1st edition, Elsevier Science Publishing Company, P.1-102. 4. Richard C. Dart (2004), “Initial Management of the Poisoned Patient”, Medical Toxicology, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, P. 21-39. 5. Thomas E. Kearney (2006), “ Charcoal, activated “, Poisoning and Drug overdose. 5th edition, Mc Graw Hill-LANGE, electronic version.
- 16. HỢP NGỘ ĐỘC CỤ THỂ Phần 2.1. Thuốc tân dược NGỘ ĐỘC BARBITURAT 1. ĐẠI CƢƠNG - Barbiturate là thuốc có tác dụng an thần, gây ngủ, gây mê, điều trị động kinh & tinh trạng co giật. - Cơ chế gây ngộ độc: ức chế hệ TKTƢ, tác động lên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA. Liều cao, gây tụt HA do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trƣơng lực hệ giao cảm. 2. NGUYÊN NHÂN - Bệnh nhân thƣờng uống để tự tử, vì vậy bệnh nhân uống với số lƣợng nhiều, uống cùng nhiều loại thuốc khác, nên trên lâm sàng thƣờng gặp bệnh nhân trong tình trạng nặng, phức tạp, nhiều biến chứng và có nguy cơ tử vong. - Thực tế hay gặp ngộ độc cấp ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần, động kinh, nghiện ma tuý….. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1.Lâm sàng - Ngộ độc barbiturat tác dụng nhanh (thiopental): Ý thức u ám họăc tình trạng lẫn lộn, sau đó nhanh chóng đi vào hôn mê sâu, thở chậm, ngừng thở; rối loạn trƣơng lực cơ: hôn mê tăng trƣơng lực cơ với những vận động kiểu mất não. - Ngộ độc barbiturat tác dụng chậm (gardenal): Hôn mê yên tĩnh, giảm phản xạ gân xƣơng, không có dấu thần kinh khu trú, đồng tử co còn phản xạ ánh sáng, giai đoạn muộn đồng tử giãn. Suy hô hấp (rối loạn nhịp thở, ngừng thở, tụt lƣỡi, tắc đờm, viêm phổi do hít). Trụy mạch: mạch nhanh, huyết áp hạ. Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt. 3.2 Cận Lâm sàng - Công thức máu, đông máu cơ bản - Sinh hóa máu: Urê, Glucose, Creatinine, AST, ALT, Điện giải đồ, CK, khí máu.
- 17. tổng phân tích nƣớc tiểu - Xquang tim phổi - Điện tâm đồ - Xét nghiệm độc chất: Gardenal trong dịch dạ dày, nƣớc tiểu hoặc trong máu bằng phƣơng pháp bán định lƣợng và định lƣợng. 3.3. Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét độc chất 3.4.Chẩn đoán phân biệt - Hôn mê do những nguyên nhân khác: + Bệnh lý thần kinh trung ƣơng (tai biến mạch não, viêm não,...) + Sốt rét ác tính. + Hạ đƣờng máu, toan Ceton do đái tháo đƣờng. - Hôn mê do thuốc an thần khác: + Nhóm Opiate (Morphin, Heroin): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm Naloxon 0,4 mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần). + Nhóm benzodiazepine (Diazepam,Seduxen): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm Anexate 0,2 mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần: 2 mg / 24h ). 4. ĐIỀU TRỊ 4.1.Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều trị Nhanh chóng cho bệnh nhân tỉnh đê tránh biến chứng bằng các nguyên tắc sau: Tăng cƣờng đào thải chất độc ra ngoài cơ thể Bảo đảm hô hấp, tuần hoàn Bảo đảm dinh dƣỡng và chống bội nhiễm. 4.2 Điều trị cụ thể a) Bệnh nhân tỉnh: - Rửa dạ dày (nếu chƣa rửa ở tuyến huyện): 3 -5 lít bằng nƣớc sạch có pha muối (5g/l). - AntipoisBm: 6 típ , 1 típ mỗi 2 giờ, nếu không có AntipoisBm thì dùng: Than hoạt: 20 g/lần, mỗi 2 giờ đến đủ 120 g (trẻ em: 1g/kg) pha với thuốc nhuận tràng: Sorbitol 20 - 40 g/ lần. b) Bệnh nhân hôn mê: - Đặt ống nội khí quản có bóng chèn, thông khí nhân tạo (bóp bóng hoặc thở máy). - Nếu tụt huyết áp: truyền NaCl 0,9 %: 2000 ml trong 1-2 giờ. Nếu huyết
- 18. tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm), truyền dịch theo CVP, phối hợp với thuốc vận mạch (Dopamin,Noradrenalin…), - Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn mới tiến hành rửa dạ dày, cho bơm AntipoisBm hoăc than hoạt, sorbitol c) Lợi tiểu cƣỡng bức và kiềm hoá nƣớc tiểu: - Truyền dịch dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm. Truyền để bệnh nhân tiểu 4000 - 6000 ml/ 24 h với pH nƣớc tiểu 7 - 8. - Truyền: + Natri chlorua 0,9 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h. + Glucose 5 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h. + Bicarbonat Natri: 1 -2 mEq/ kg mỗi 4 - 6 h để đạt pH nƣớc tiểu 7 - 8. + Bù kali chlorua pha 1 g vào mỗi chai 500 ml d) Lọc ngoài thận: chỉ định suy thận, suy gan, nhiễm độc nặng (gardenal máu > 4 mg %). - Thận nhân tạo: bệnh nhân tỉnh nhanh, sau 6 giờ lọc thải đƣợc 1/2 lƣợng barbituric trong máu, hoặc lọc hấp phụ resin. - Trong trƣờng hợp bệnh nhân hôn mê sâu, tụt huyết áp cần lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liện tục (CVVH). Độc chất đƣợc thải trừ chậm hơn so với lọc máu thẩm tách do vậy không gây ra hiện tƣợng tái phân bố độc chất, biểu hiện lâm sàng sau khi lọc bệnh nhân đã tỉnh không bị hôn mê trở lại nhƣ trong lọc máu thẩm tách. Kết quả nghiên cứu ở Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai cho thấy CVVH giảm đƣợc thời gian hôn mê, thời gian thở máy so với 1 cuộc lọc thận nhân tạo 4 giờ. e) Điều trị hỗ trợ: - Chống bội nhiễm: kháng sinh thích hợp. - Chống đông: Lovenox 40mg: tiêm dƣới da bụng 1 ống/ngày. - Phù phổi cấp tổn thƣơng do trào ngƣợc: Thông khí nhân tạo với PEEP, hạn chế dịch. - Đảm bảo dinh dƣỡng 30-40 Calo/kg/ngày, vệ sinh chống loét, vật lý trị liệu. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Nếu không đƣợc điều trị, bệnh nhân tiến triển và có các biến chứng sau: - Viêm phổi, xẹp phổi, loét mục, viêm loét.giác mạc.
- 19. do huyết khối (do nằm lâu) - Suy thận cấp do tiêu cơ vân. - Suy đa tạng, tử vong. - Để tránh các biến chứng trên cần chăm sóc tốt bệnh nhân, thay đổi tƣ thế bệnh nhân 3lần/ngày kết hợp với lí liệu pháp hô hấp; dùng kháng sinh khi cần; dùng lovenox 6. PHÒNG BỆNH - Bệnh nhân cần đƣợc tƣ vấn và khám chuyên khoa Tâm thần sau khi ra viện - Quản lý thuốc chặt chẽ: mua thuốc phải có đơn, đối với bệnh nhân động kinh đang dùng gardenal, gia đình phải quản lý thuốc cẩn thận, tránh để bệnh nhân tự sử dụng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ y tế (2002), “Phenobarbital”, Dược thư Quốc gia Việt Nam, xuất bản lần thứ nhất, tr. 779 - 783. 2. Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn (2012), “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc nặng có biến chứng” Đề tài cấp Bộ, Bộ Y tế. 3. Nguyễn Tiến Dũng (2004), "Đánh giá tác dụng của hỗn dịch than hoạt Antipois-Bm trong ngộ độc cấp đƣờng tiêu hóa", Luận văn Tốt nghiệp Thạc sĩ y học, trƣờng Đại học Y Hà Nội. 4. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (2003), “Ngộ độc barbituric”, Hồi sức cấp cứu, NXB Y học, tr. 367 - 372. 5. Harold H.O (1998), “Sedative-Hypnotic-Agents”, Goldfrank’s Toxicology Emergencies, Sixth Edition, McGraw-Hill Global Education Holdings, P. 1001-1006. 6. Kenneth D. K, Anne-Michelle R (2005), “Barbiturates”, Critical Care Toxicology, 1st Edition, Elsevier Mosby, P. 547-552. 7. Sayandeep J, Chandrashish C, Abhijit T et al (2014), “Successful use of sustained low efficiency dialysis in a case of severe phenobarbital poisoning”, Indian J Crit Care Med , 18(8), P.530–532.
- 20. ĐẠI CƢƠNG - Là thuốc có tác dụng: giải lo âu an thần, mềm cơ, chống co giật. Liều cao có tác dụng gây ngủ. - Cơ chế tác dụng của benzodiazepin là tác động lên receptor gama amino butyric acid type A (GABAa) trên hệ viền, cấu trúc dƣới vỏ não, đồi não và vùng dƣới đồi (GABA là chất dẫn truyền thần kinh có tính chất ức chế trong hệ thần kinh trung ƣơng. Nhờ Benzodizpine gắn với thụ thể GABA, tăng hoạt tính kênh clo trên phức hợp thụ thể, tăng mở kênh clo, tăng ion clo đi vào tế bào thần kinh làm phân cực màng tế bào và ức chế dẫn truyền tín hiệu. - Nhóm benzodiazepine gồm nhiều các thuốc nhƣ: Diazepam, Midazolam, Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam… - Ngộ độc benzodiazepine gây hôn mê không sâu nhƣng kèm theo yếu cơ nên dẫn đến suy hô hấp sớm. Bệnh nhân cần đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời. Với thuốc giải độc đặc hiệu flumazenil (Anexate), việc điều trị trở nên đơn giản và hiệu quả, tránh đƣợc tình trạng hôn mê và suy hô hấp kéo dài. 2. NGUYÊN NHÂN - Ngộ độc thƣờng gặp là do tự tử, hiếm gặp hơn là do lạm dụng (nghiện), uống nhầm ... 3. CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định - Hỏi bệnh: phát hiện bệnh nhân có hoàn cảnh sử dụng thuốc hoặc có ý định tự tử, có vỏ thuốc, mất thuốc trong hộp thuốc gia đình, mới mua thuốc .. - Hôn mê yên tĩnh, thƣờng không sâu, kích thích đau có thể vẫn có đáp ứng nhƣng đã có suy hô hấp. Xét nghiệm khí máu thấy PaCO2 tăng, PaO2 giảm. - Test Anexat bệnh nhân đáp ứng tốt cho phép chẩn đoán xác định ngộ độc cấp benzodiazepine. - Quyết định chẩn đoán là xét nghiệm độc chất: tìm thấy Benzodiazepine trong nƣớc tiểu, dịch dạ dày hoặc trực tiếp trong máu 3.2Chẩn đoán phân biệt - Với các thuốc an thần khác nhƣ Gardenal, Rotunda, Stilox, Opiate... - Với các nguyên nhân khác gây hôn mê: tai biến mạch não, hôn mê hạ
- 21. mê do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do rối loạn chuyển hóa khác… 3.3 Chẩn đoán mức độ nặng - Nhẹ: Rối loạn ý thức nhẹ, mơ màng, ngủ gà, nói líu lƣỡi. - Trung bình: Rối loạn ý thức trung bình, mất điều hòa, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt. - Nặng: hôn mê, suy hô hấp, nhịp tim chậm. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc - Những bệnh nhân cần chăm sóc theo dõi: Bệnh nhân uống gấp đôi liều điều trị thông thƣờng. Uống liều lƣợng không rõ, bệnh nhân lú lẫn, rối loạn tâm thần không làm chủ hành vi. Các trƣờng hợp có triệu chứng Tự tử - Kiểm soát hô hấp, các chức năng sống. - Thực hiện các nguyên tắc chung xử trí ngộ độc cấp: Hạn chế hấp thu, đào thải độc chất. - Thuốc giải độc đặc hiệu Flumazenil (nếu có). 4.2Điều trị cụ thể a) Tại chỗ: - Nếu phát hiện sớm còn tỉnh: gây nôn, rửa dạ dày - Nếu đã có rối loạn ý thức: Trên đƣờng đi cần đặt bệnh nhân ở tƣ thế nằm nghiêng an toàn. Hỗ trợ hô hấp (bóp bóng qua mặt nạ, ống NKQ, hoặc thổi ngạt nếu ngừng thở). Nhanh chóng chuyển đến bệnh viện gần nhất. b) Tại khoa Hồi sức cấp cứu - Chống độc: - Bảo đảm hô hấp: Hút dịch hầu họng, đặt tƣ thế đầu nghiêng an toàn. Rối loạn ý thức: Trƣớc khi rửa dạ dày đặt NKQ bảo vệ đƣờng thở. Suy hô hấp, yếu cơ: Đặt NKQ cần thở máy, nếu phổi không tổn thƣơng thở máy kiểm soát thể tích với các thông số: Vt 10ml/kg cân nặng, tần số thở 14
- 22. Fi02 30 - 50%. Thông số máy thở điều chỉnh theo tình trạng bệnh có kèm viêm sặc phổi hay không. - Hạn chế hấp thu: Gây nôn nếu đến sớm, tỉnh hoàn toàn. Nếu đã có rối loạn ý thức: rửa dạ dày sau khi đặt NKQ có bóng chèn, với lƣợng nƣớc rửa tối đa từ 3-5 lít. Than hoạt 20 - 40 g, uống một lần kèm thuốc tẩy. Thuốc tẩy Sorbitol: 20 - 40 g (tƣơng đƣơng với than hoạt hoặc nhiều hơn). - Thuốc giải độc đặc hiệu: Flumazenil ống 0,5mg. Trẻ em: liều 0,01 mg/kg tiêm TM trong 15 giây, nếu không đáp ứng sau 45 giây, liều này có thể lặp lại trong 60 giây cho đến tổng liều 0,05 mg/kg. Nếu không đáp ứng cần chú ý xem lại chẩn đoán. Có thể pha truyền flumazenil với dung dịch glucose 5%, ringerlactat, natri clorid 0,9%. Ngƣời lớn: Liều khởi đầu 0,2 mg tiêm trong 15 giây, nếu không đáp ứng trong 45 giây tiếp tục dùng liều 0,1 mg cho đến khi đáp ứng hoặc tới tổng liều 2 mg. Liều tối đa 2mg/24 giờ. Có thể pha truyền flumazenil với dung dịch glucose 5%, Ringerlactat, natri clorid 0,9% truyền tốc độ 0,1 – 0,5 mg mỗi giờ nếu cần thiết. Nếu không đáp ứng cần xem lại chẩn đoán. Chống chỉ đinh: Tiền sử động kinh Bệnh nhân uống phối hợp benzodiazepine với những thuốc gây co giật, hoặc thuốc ảnh hƣởng nhịp tim, độc với cơ tim. Dãn rộng QRS trên ECG Tăng phản xạ và hoặc rung giật cơ. Dấu hiệu kháng cholinergic - Các biện pháp hồi sức hỗ trợ: Chăm sóc toàn diện Truyền dịch Nuôi dƣỡng 4. TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG - Tiên lƣợng thƣờng tốt.
- 23. nhƣ suy hô hấp, viêm phổi, sặc phổi, thƣờng gặp ở ngƣời già, trẻ em. - Hạ đƣờng huyết. - Hạ thân nhiệt. - Co giật do thiếu oxy - Thời gian flumazenil thải nhanh hơn thuốc benzodiazepine, có thể gây tái lại các triệu chứng ngộ độc cũ, nguy hiểm cho bệnh nhân nếu chủ quan không theo dõi sát. - Biến chứng khi dùng flumazenil có thể gây loạn nhịp nhanh thất và co giật. 5. PHÒNG BỆNH - Quản lý thuốc gia đình tránh xa tầm với trẻ em và những ngƣời không làm chủ đƣợc hành vi. - Điều trị hết ngộ độc, khám tƣ vấn điều trị chuyên khoa sức khỏe tâm thần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Robert S. Hoffman, Lewis S. Nelson (2011), “Benzodiazepines”, Gold Frank‟s Toxicology Emergencies, 9th edition, p. 1110-1114. 2. National poisons centre of New Zealand (2014), “Benzodiazepine”, Toxinz poison information. 3. Walter H. Mullen (2006), “Flumazenil”, Poisoning & Drug Overdose, 5th edition, Mc Graw Hill-LANGE, electronic version. 4. Greenblatt DJ, Allen MD, Noel BJ, et al (1977), “Acute overdosage with Benzodiazepines derivatives”, Clin Pharmacol Ther., 21, P. 497 - 514.
- 24. ĐẠI CƢƠNG - Rotundin đƣợc chiết xuất từ củ bình vôi với thành phần chính là L tetrahydropalmatin có tác dụng an thần, giảm đau, gây ngủ. Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng. - Liều gây ngủ từ 30-90 mg, liều giảm đau 60-120 mg, tối đa có thể dùng tới 480 mg/ngày. Liều ngộ độc chƣa có tài liệu nào đề cập đến là bao nhiêu. Tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi khi bệnh nhân uống 300 mg/24 giờ đã gây ra những biến đổi về điện tim. -Cơ chế tác dụng: ức chế hệ thống lƣới và receptor dopamin ở não. 2. NGUYÊN NHÂN Ngộ độc có thể xảy ra khi uống quá liều chủ yếu do tự tử hoặc do uống đồng thời nhiều loại biêt dƣợc khác nhau để giảm đau, an thần. 3.CHẨN ĐOÁN a. Chẩn đoán xác định Hỏi bệnh: khai thác thấy bệnh nhân có uống rotundin Triệu chứng lâm sàng - Thần kinh: ức chế thần kinh trung ƣơng, một số ít bệnh nhân kích thích, giảm ý thức, nặng dẫn đến hôn mê. - Hô hấp: ức chế hô hấp, thở yếu, viêm phổi do sặc. - Tim mạch: có thể gặp nhịp chậm. xoang, hoặc nhanh xoang, block nhĩ thất độ I, tụt huyết áp. Trên điện tâm đồ thấy hầu hết bệnh nhân đều có các bất thƣờng, thƣờng gặp nhất là ST chênh lên ở một hay nhiều chuyển đạo trƣớc tim, T âm hoặc 2 pha, QTc kéo dài. - Điện tim: ghi điện tim khi vào viện và ra viện, nếu có bất thƣờng về điện tim cần theo dõi điện tim mỗi 6-12 giờ. - Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, có thể gây viêm gan nhƣng chủ yếu là gặp ở bệnh nhân điều trị kéo dài. Xét nghiệm Độc chất: định tính tìm rotundin trong dịch dạ dày, nƣớc tiểu. Định lƣợng rotundin trong máu, nƣớc tiểu bằng sắc kí lỏng cao áp (HPLC) hoặc sắc ký khí khối phổ (GC-MS).
- 25. qui: CTM, ure, ĐGĐ, creatinin, glucose, AST,ALT b. Chẩn đoán phân biệt Với các loại thuốc ngủ và an thần khác: benzodiazepin (seduxen), gardenal: xét nghiệm độc chất Phân biệt với hôn mê do các nguyên nhân khác nhƣ hạ, tăng đƣờng huyết; hạ natri máu; tai biến mạch não. 4. ĐIỀU TRỊ - Tuân thủ các bƣớc hồi sức cấp cứu, ổn định chức năng sống cho bệnh nhân nếu bệnh nhân trong tình trạng nặng. Không có thuốc giải độc đặc hiệu. Hạn chế hấp thu: Gây nôn nếu đến sớm, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn Nếu đã có rối loạn ý thức: rửa dạ dày sau khi đặt NKQ có bóng chèn, với lƣợng nƣớc rửa tối đa từ 3-5 lít. Antipois Bmai: 1-2 típ uống hoặc bơm qua ống thông dạ dày sau rửa dạ dày. Nếu không có dùng than hoạt 1g/kg, uống một lần kèm sorbitol1-2g/kg. Hồi sức: Bảo đảm hô hấp: bệnh nhân có rối loạn ý thức: đặt bệnh nhân nằm tƣ thế nghiêng an toàn, tránh tụt lƣỡi, hút đờm rãi, thở ô xy nếu cần. Nếu có hôn mê, suy hô hấp: tiến hành đặt NKQ, thở máy. Truyền dịch: tăng cƣờng thải trừ chất độc, dùng natriclorua 0,9%; glucose 5%. Nuôi dƣỡng, chăm sóc, phòng chống loét. 5. TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG + Ngộ độc rotundin thƣờng nhẹ, tiên lƣợng tốt + Tuy nhiên cần thận trọng với biến chứng viêm phổi do sặc, suy hô hấp, với những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành sẽ làm tăng mức độ nguy hiểm của các biểu hiện bất thƣờng trên điện tâm đồ 6. PHÒNG TRÁNH NGỘ ĐỘC Mặc dù là thuốc không cần kê đơn nhƣng ngƣời dân cũng không nên tự dùng thuốc khi chƣa có ý kiến của bác sỹ vì có thể dùng nhiều loại biệt dƣợc khác nhau gây ngộ độc
- 26. KHẢO 1. Bế Hồng Thu (2004), „‟Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và những biến đổi về điện tâm đồ ở bệnh nhân ngộ độc cấp rotundin‟‟ Tạp chí Y dược học quân sự, 29 (5), Học viện Quân Y, tr. 49 – 53. 2. Feldhaus KM, Horowitz RS, Dart RC et al (1993), “Life-threatening toxicity from tetrahydropalmatine (TPH) in an herbal medicine product”, Vet Human Toxicol, 35, P. 329. 3. Horowitz RS, Dart RC, Hurbut K et al (1994), “Acute hepatitis associated with a chinese herbal product, Jin Bu Huan”, North American Congress of Clinical Toxicology. 4. POISINDEX® Managements (2010), “Tetrahydropalmatine”, MICROMEDEX 1.0 (Healthcare Series), Thomson Reuters. 5. Oliver LH, Neal Al et al (1998), “Herbal preparations”, Goldfrank’s Toxicologic emergencies, 6th edition, Appleton & Lange, P. 1222-1241.
- 27. ĐẠI CƢƠNG - Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt đƣợc sử dụng rộng rãi không cần đơn do vậy tỉ lệ ngộ độc paracetamol xu hƣớng tăng nhanh. Khi dùng quá liều, phần lớn thuốc đƣợc hấp thu trong vòng 2 giờ, nồng độ đỉnh đạt đƣợc sau uống là 4 giờ. 90% paracetamol đƣợc chuyển hoá ở gan theo con đƣờng sulphat hoá và glucuronide hoá, phần còn lại đƣợc hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan) thành N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI). Khi uống quá liều paracetamol thì quá trình sulfat hóa bị bão hòa làm lƣợng NAPQI tăng lên gây độc với gan. NAPQI gắn với màng tế bào gan và gây tổn thƣơng lớp màng lipid kép của tế bào gan. Glutathione của gan là chất chống oxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI. Khi ngộ độc paracetamol dẫn đến cạn kiệt glutathione, gây tổn thƣơng gan. Tổn thƣơng tế bào gan chủ yếu là ở vùng 3 (trung tâm tiểu thùy), vì ở vùng này nồng độ chất oxi hóa lớn nhất. Trong trƣờng hợp ngộ độc nặng hoại tử có thể lan đến vùng 1 và 2. Tổn thƣơng thận là hoại tử ống thận do NAPQI cũng theo cơ chế nhƣ gây tổn thƣơng gan, ngoài ra suy thận còn do giảm huyết áp và hội chứng gan thận. 2. NGUYÊN NHÂN - Đây là một thuốc tƣơng đối an toàn. Tuy nhiên khi dùng quá liều hoặc với liều điều trị cũng có thể gây ngộ độc ở những bệnh nhân bị suy dinh dƣỡng, nghiện rƣợu, điều trị động kinh, dùng thuốc chống lao, bệnh nhân bị bệnh gan. - Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là do tự tử, ngoài ra còn gặp ngộ độc paracetamol ở những bệnh nhân dùng paracetamol kéo dài và hoặc phối hợp nhiều loại thuốc chứa paracetamol để giảm đau nhƣ hỗn hợp thần kinh, Decolgen, Pamin, Rhumenol... Trong số bệnh nhân ngộ độc thì một nửa trƣờng hợp là do hỗn hợp thần kinh. 3. CHẨN ĐOÁN Liều paracetamol gây ngộ độc là > 150mg/kg cân nặng 3.1. Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân hoặc ngƣời nhà có dùng paracetamol hoặc các chế phẩm có chứa paracetamol. Cần hỏi chính xác thời gian uống thuốc, liều uống, uống một lần hay nhiều lần vì liên quan đến thời điểm lấy máu xét nghiệm và đối chiếu với biểu đồ Rumack-Matthew trong việc quyết định có dùng thuốc giải độc đặc hiệu hay không. 3.2. Triệu chứng: chia 4 giai đoạn - Giai đoạn 1 (trƣớc 24 giờ): bệnh nhân thƣờng không có triệu chứng, có
- 28. nôn, nôn. - Giai đoạn 2 (1-3 ngày): khó chịu hoặc đau hạ sƣờn phải là triệu chứng thƣờng gặp. AST, ALT tăng nhanh và đạt nồng độ đỉnh từ 48-72 giờ, có thể tăng đến 15 000 – 20000 IU/l. Viêm gan nhiễm độc khi nồng độ ALT hoặc AST > 1000. Ở bệnh nhân sống thì enzym gan nhanh chóng trở về bình thƣờng. Có thể có rối loạn đông máu, tỉ lệ prothromin giảm, tăng thời gian prothrombin và INR, tăng bilirubin máu và suy thận (hoại tử ống thận). - Giai đoạn 3 (từ 3-4 ngày): với những ca nặng có thể tiến triển thành suy gan tối cấp biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu, tăng amylase máu, suy đa tạng và tử vong. Toan chuyển hóa nặng kèm theo tăng lactat. - Giai đoạn 4 (từ ngày 5-2 tuần): giai đoạn phục hồi, cấu trúc và chức năng gan dần trở về bình thƣờng. 3.3.Cận lâm sàng - Công thức máu - Sinh hóa: ure, đƣờng, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, khí máu động mạch, đông máu cơ bản, tổng phân tích nƣớc tiểu. Khi có tăng AST, ALT làm thêm bilan viêm gan vi rút. - Định tính paracetamol trong dịch dạ dày, nƣớc tiểu, đồng thời lấy máu định lƣợng nồng độ paracetamol. - Nếu bệnh nhân hôn mê cần xét nghiệm thêm các loại thuốc ngủ, an thần. 3.4. Chẩn đoán xác định - Dựa vào hỏi bệnh: bệnh nhân có uống paracetamol với liều ngộ độc - Lâm sàng: biểu hiện 4 giai đoạn - Xét nghiệm: + Sinh hóa: có tăng ALT, AST, có rối loạn đông máu, toan chuyển hóa + Định lƣợng paracetamol máu (xin xem phần điều trị) 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Các biện pháp hồi sức A,B,C - Gồm hỗ trợ các chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh khi các dấu hiệu sống không ổn đinh. Vì tình trạng bệnh nhân có thể nặng do đến muộn hoặc ngộ độc đồng thời các chất khác. 4.2. Loại bỏ chất độc - Rửa dạ dày: khi bệnh nhân đến bệnh viện sớm, trong vòng giờ đầu. Có
- 29. muộn khi bệnh nhân uống các thuốc làm chậm quá trình lƣu chuyển thuốc qua dạ dày hoặc các chế phẩm giải phóng chậm. Số lƣợng dịch rửa 3-5 lít, dung dịch nƣớc pha muối ăn 5g/lít. - Than hoạt đơn liều: 1-2g/kg ở trẻ em; 50-100g ở ngƣời lớn Mặc dù than hoạt hấp phụ thực sự NAC và có thể làm giảm nồng độ chất này trong máu đến 29% nhƣng chƣa có ý nghĩa lâm sàng và không cần thiết phải tăng lƣợng NAC lên và không cần phải đợi than hoạt ra khỏi dạ dày mới cho NAC. Với phác đồ dùng NAC nhƣ hiện nay, ngƣời ta thấy có các bằng chứng gợi ý rằng liều NAC vƣợt xa lƣợng NAC thực tế cần đến. Quan sát thực tế ngƣời ta thấy ở tất cả các bệnh nhân đƣợc dùng NAC trong vòng 8 giờ đầu sau quá liều đều có kết quả cuối cùng tốt nhƣ nhau, ngay cả sau khi quá liều paracetamol số lƣợng lớn. Trƣờng hợp ngộ độc nhiều loại thuốc và phải dùng than hoạt đa liều thì có thể cho xen kẽ than hoạt và NAC cách nhau 1-2 giờ. 4.3. N- acetylcystein (NAC) Chỉ định dùng NAC - Trƣờng họp ngộ độc acetaminophen cấp, đối chiếu nồng độ acetaminophen máu tại thời điểm ≥ 4 giờ lên đồ thị Rumack matthew ở ngƣỡng điều trị - Nghi ngờ uống một liều cấp > 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g) trong điều kiện không định lƣợng đƣợc nồng độ acetaminophen máu sau uông quá 8 giờ. - Bệnh nhân không rõ thời gian uống và nồng độ acetaminophen máu > 10mcg/ml (66µmol/l). - Bệnh nhân có tiền sử uống acetaminophen và có tổn thƣơng gan ở bất kỳ mức độ nào - Bệnh nhân đến viện muộn (> 24 giờ sau uống) và có tổn thƣơng gan (từ tăng nhẹ aminotransferase đến suy gan tối cấp) và có uống acetaminophen quá liều điều trị. Cụ thể 4.3.1. Trường hợp ngộ độc cấp * Nếu bệnh nhân đến viện từ 1-8 giờ sau uống: Định lƣợng paractamol: + Ở thời điểm 2 giờ, hoặc ngay khi bệnh nhân vào viện, với trẻ em uống dạng dung dịch. + Ở thời điểm 4 giờ, hoặc ngay khi bệnh nhân vào viện, với ngƣời lớn uống dạng viên và cho mọi lứa tuổi. Nếu uống dạng giải phóng chậm thì cần phải định lƣợng paracetamol máu lần 2 sau mẫu lần thứ nhất 4 giờ. Khi có kết quả đem đối chiếu với đồ thị điều trị để đánh giá việc dùng
- 30. nhân uống dạng giải phóng chậm thì ngay cả khi nồng độ ở dƣới ngƣỡng điều trị thì vẫn dùng NAC Chú ý: với trẻ em lấy máu định lƣợng tại thời điểm 2 giờ nhƣng phải đối chiếu trên đồ thị tại thời điểm 4 giờ. Nếu không định lƣợng đƣợc paracetamol trong vòng 8 giờ thì nên truyền NAC ngay. Nếu định lƣợng đƣợc paracetamol trong vòng trong vòng 8 giờ thì chỉ dùng NAC khi nồng độ nằm trong vùng cần điều trị. Nếu nồng độ dƣới ngƣỡng điều trị thì ngừng NAC. * Nếu bệnh nhân đến viện từ 8-24 giờ sau uống - Ngay lập tức dùng NAC, sau đó: định lƣợng paracetamol máu, ALT, AST, - Nếu nồng độ paracetamol dƣới ngƣỡng điều trị và ALT bình thƣờng thì ngừng NAC. Nếu nồng độ paracetamol trên ngƣỡng điều trị hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC * Nếu bệnh nhân đến viện > 24 giờ sau uống hoặc không rõ thời gian Ngay lập tức truyền NAC, sau đó xét nghiệm paracetamol, ure, creatinin, đƣờng máu, đông máu cơ bản, tiểu cầu, khí máu động mạch. - Nếu nồng độ paracetamol máu không phát hiện đƣợc và ALT bình thƣờng thì ngừng NAC. Nếu phát hiện đƣợc paracetamol trong máu hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC 4.3.2.Trường hợp ngộ độc mạn Ngay lập tức truyền NAC, sau đó định lƣợng paracetamol máu và ALT. Nếu nồng độ paracetamol máu < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT bình thƣờng thì không cần dùng NAC. Nếu paracetamol máu > 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC. Sau 8 giờ truyền NAC, định lƣợng lại paracetamol máu và ALT. Nếu nồng độ paracetamol < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT bình thƣờng hoặc giảm thì ngƣng NAC. Nếu paracetamol máu > 120 umol/l (>20 g/l), hoặc ALT tăng thì tiếp tục dùng NAC. Sau 12 giờ xét nghiệm lại paracetamol máu và ALT cho đến khi paracetamol < 120 umol/l (<20mg/l) và ALT bình thƣờng thì ngƣờng NAC. Có nhiều quy trình dùng NAC: (1)Quy trình dùng NAC đƣờng uống 72 giờ: 18 liều - Dùng 1 liều bolus ban đầu là 140mg/kg cân nặng, sau đó là 17 liều, mỗi liều 70mg/kg cân nặng, khoảng thời gian giữa các liều là 4 giờ, pha thuốc với nƣớc thành dung dịch nồng độ 5% hoặc loãng hơn, có thể cho thêm nƣớc quả để dễ uống.
- 31. nhân nôn, cần chống nôn tích cực: Metoclopramide (primperan 10mg) tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể nhắc lại, tổng liều 1mg/kg cân nặng. Có thể cho thêm Diphenhydramine (Dimedron 10mg) để tránh tác dụng làm mất trƣơng lực của metoclopramide, đặc biệt ở ngƣời trẻ. Nếu các thuốc trên không kết quả thì dùng: Ondansetron, Droperidol. Nếu nôn vẫn tiếp tục thì đặt sonde dạ dày và nhỏ giọt dung dịch NAC qua sonde dạ dày trong 30 phút. Nếu vẫn không đỡ nôn thì chuyển bệnh nhân đến cơ sở có NAC dạng truyền tĩnh mạch. Sau khi bệnh nhân nôn và nghỉ một lát cần dùng lại NAC với tốc độ chậm hơn và theo dõi. (2) Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch trong 20 giờ (fluimucil lọ 5 g/25 ml) - Liều ban đầu 150mg/kg cân nặng pha trong 200 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Liều tiếp theo 50mg/kg pha trong 500 ml dịch glucose 5% truyền trong vòng 4 giờ. Liều cuối cùng 100 mg/kg pha trong 1000 ml dịch glucose 5% truyền trong 16 giờ). Có thể pha vào dịch natrclorua 0,9 %. Tổng liều 300 mg/kg trong 20-21 giờ. - Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch 12 giờ Liều ban đầu 100mg truyền trong 2 giò, liều tiếp theo 200mg/kg truyền trong 10 giò. Thƣờng dùng nhất là quy trình dùng NAC uống 72 giờ và truyền tĩnh mạch 20 giờ. Với trẻ ≤ 20 kg: Liều khởi đầu 150 mg/kg pha với glucose 5% 3 ml/kg truyền trong vòng 15-60 phút Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha với glucose 5% 7 ml/kg truyền trong vòng 4 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha với glucose 5% 7 ml/kg truyền trong vòng 8 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha với glucose 5% 7 ml/kg truyền trong vòng 8 giờ Với cân nặng của trẻ: 20 kg <Trẻ < 40 kg Liều khởi đầu 150 mg/kg pha trong 100 ml glucose 5% truyền trong vòng 15-60 phút Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha trong 250 ml glucose 5% truyền trong vòng 4 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha trong 250 ml glucose 5% truyền trong vòng 8 giờ Liều tiếp theo: 50 mg/kg pha trong 250 ml glucose 5% truyền trong vòng 8 giờ Cần theo dõi sát bilan dịch vào, ra và điện giải.
- 32. NAC tốt nhất khi đƣợc dùng trƣớc 8 giờ, sau đó thì hiệu quả giảm dần. Tỉ lệ viêm gan nhiễm độc < 10% khi sử dụng NAC trong vòng 8 giờ, tỉ lệ này tăng lên khoảng 40% nếu điều trị muộn sau 16 giờ. Trong trƣờng hợp suy gan NAC làm giảm tỉ lệ tử vong và hồi phục đƣợc tổn thƣơng gan Các quy trình dùng NAC có hiệu quả ngang nhau. Tác dụng không mong muốn do thuốc: - NAC đƣờng uống gây buồn nôn, nôn với tỷ 33%, sốc phản vệ 2 – 3%. - NAC tĩnh mạch: 3 – 14 % gây đỏ da vị trí truyền, mẩn ngữa, co thắt phế quản, sốt, sốc phản vệ cao tới 10-20%. 4.Các điều trị hỗ trợ khác. 5.Lọc máu liên tục (CVVH) phối họp với thay huyết tƣơng nhằm hỗ trợ chức năng gan trong khi chờ ghép gan 6.Ghép gan: khi bệnh nhân bị suy gan tối cấp theo tiêu chuẩn của King‟s college Khi bệnh nhân suy gan,tiếp tục duy trì liều NAC truyền TM 6,25 mg/kg/giò cho đến khi bệnh nhân đƣơc ghép gan hoặc bệnh não gan hồi phục hoặc INR <2. 7. Theo dõi và xét nghiệm trong quá trình điều trị: làm ure, creatinin, đƣờng, ĐGĐ, AST, ALT, đông máu cơ bản, bilirubin TP,TT,GT.khí máu động mạch. Trong trƣờng hợp nặng cần làm xét nghiệm mỗi 8-12 giờ/lần. theo dõi chức năng hô hấp, tuần hoàn, ý thức. CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 1. Phụ nữ có thai - Paracetamol là thuốc hạ sốt giảm đau đƣợc khuyên dùng ở phụ nữ có thai, ngƣời ta chƣa thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này. Tuy nhiên khi quá liều paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàng qua đƣợc nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năng chuyển hoá paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm điều trị có thể dẫn đến thai chết lƣu, xảy thai, do đó nên dùng NAC sớm . Liều NAC ở bệnh nhân có thai giống bệnh nhân không có thai. 2. Ngƣời nghiện rƣợu - Những ngƣời nghiện rƣợu khi quá liều paracetamol có khả năng bị ngộ độc cao hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ngƣời bình thƣờng. Một số tác giả khuyến cáo hạ thấp nồng độ paracetamol trong đồ thị của Rumack ở giờ thứ 4 xuống đến mức 100 g/ml ở đối tƣợng bệnh nhân này. Tính dễ bị ngộ độc paracetamol ở đây do dự trữ glutathione bị giảm khi nghiện rƣợu
- 33. tạo ra nhiều hơn do hiện tƣợng ethanol gây cảm ứng hệ enzym cyp2E1. 3. Dùng paracetamol quá liều điều trị nhiều lần - Paracetamol đƣợc dùng lặp lại nhiều lần > 4 gam/ngày với ngƣời lớn và 60mg/kg cân nặng với trẻ em. Hoàn cảnh dùng ở ngƣời lớn để điều trị những cơn đau cấp hoặc đợt cấp của những cơn đau mạn. Với trẻ em thƣờng do tai nạn điều trị. Dùng liều nhắc lại với liều cao hơn liều điều trị thƣờng là nguyên nhân dẫn đến tử vong liên quan đến paracetamol ở trẻ dƣới 6 tuổi và chiếm tới 15% tử vong ở ngƣời lớn. Đồ thị Rumack-Matthew không áp dụng đƣợc cho trƣờng hợp này. Việc điều trị chủ yếu dựa vào lƣợng thuốc bệnh nhân đã uống, kèm theo tăng ALT, AST và nồng độ paracetamol máu. - Đánh giá yếu tố nguy cơ: * Ngƣời lớn, trẻ em > 6 tuổi + Uống ít nhất 10 gram hoặc > 200 mg/24 giờ với thời gian uống trong vòng 24 giờ + Uống ít nhất 6 gram hoặc > 150 g/kg với thời gian uống trong vòng ≥ 48 giờ + Uống >4g/ngày hoặc 100 mg/kg ở ngƣời có yếu tố nguy cơ * Trẻ em < 6 tuổi + Uống ≥ 200mg/kg trong 24 giờ + Uống ≥ 150 mg/kg trong vòng 48 + Uống ≥ 100 mg/kg trong vòng 72 giờ * Xét nghiệm: AST hoặc ALT < 50 IU/l, hoặc paracetamol máu < 120 µmol/l (<20mg/l) có tiên lƣợng tốt. AST, ALT > 50 IU/l hoặc paracetamol máu> 66 µmol/l là có nguy cơ cao, cần dùng NAC ngay. - Một số đối tượng có nguy cơ cao: + Những bệnh nhân nhịn đói: do chuyển hoá paracetamol theo con đƣờng glucuronit hoá bị giảm và tăng chuyển hoá qua hệ CYP2E1, dẫn tới việc tạo ra nhiều NAPQI hơn. + Uống rƣợu trong vòng 5 ngày trƣớc đó hoặc nghiện rƣợu: ngộ độc paracetamol ở ngƣời nghiện rƣợu có thể dễ bị bỏ qua do tăng transaminase đƣợc cho là do nghiện rƣợu. Việc biết đƣợc giá trị transaminase nền của một bệnh nhân nghiện rƣợu sẽ giúp chẩn đoán đƣợc nguyên nhân gây viêm gan ở đối tƣợng này. Ở bệnh nhân nghiện rƣợu, AST < 300 IU/L, ALT bình thƣờng hoặc hơi tăng, giá trị AST thƣờng cao gấp hơn 2 lần ALT. Trong khi đó việc dùng paracetamol quá liều kéo dài ở ngƣời nghiện rƣợu làm AST tăng > 300 IU/L,
- 34. lệ giữa AST và ALT không thay đổi. + Với bệnh nhân dùng paracetamol quá liều kéo dài, có hoặc không có tiền sử nghiện rƣợu. Ngay khi bệnh nhân này đến bệnh viện thì cần đƣợc làm xét nghiệm để biết đƣợc giá trị nền của nồng độ paracetamol máu, AST, ALT, bilirubin và prothrombin và dùng ngay NAC trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm + Đang điều trị INH có khả năng bị ngộ độc với liều >4 gram hoặc 100mg/kg/24h. Nồng độ paracetamol Hình 5.1: Đồ thị Rumack–Matthew Biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo thời gian sau khi dùng quá liều paracetamol cấp Đồ thị này chỉ dùng cho trƣờng hợp ngộ độc cấp paracetamol Nguồn: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity [4] Đƣờng khuyến cáo điều trị Thời gian sau uống (giờ)
- 35. VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lƣợng tốt khi bệnh nhân đƣợc phát hiện, đƣa đến viện sớm và đƣợc dùng NAC sớm trƣớc 8 giờ. Tiên lƣợng xấu khi bệnh nhân uống số lƣợng lớn, đến viện muộn, có tổn thƣơng gan và đƣợc dùng NAC chậm. Biến chứng suy gan thận nặng, bệnh não gan, suy đa tạng và tử vong 6. PHÒNG TRÁNH Ngƣời dân không nên uống paracetamol quá 3 gam/ngày, với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ không nên tự dùng paracetamol vì với liều điều trị cũng có thể gây ngộ độc. tốt nhất nên đi khám bệnh và dùng theo đơn của bác sỹ. Tránh không dùng nhiều loại biệt dƣợc cùng có paracetamol.
- 36. đồ xử trí ngộ độc paracetamol theo thời gian uống
- 37. KHẢO 1. Heard K., Dart R. (2014), “Acetaminophen (Paracetamol) poisoning in adult”, UpToDate, Inc. 2. Lindsay Murray, Frank Daly, Mark Little, Mike Cadogan (2011), “Paracetamol: acute overdose”, Toxicology handbook, 2nd edition, Churchill Livingstone Australia, 302-313. 3. MICROMEDEX (2002), Acetaminophen-acute, Poisindex management, Thompson Healthcare Series, Vol. 111. 4. New zealand national poisons centre (2014), “Acetaminophen”, Toxinz Poison information. 5. Robert G. Hendrickson (2011), “Acetaminophen” Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 9th Edition, McGraw-Hill, 483-499.
- 38. hóa chất bảo vệ thực vật NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ 1. ĐAI CƢƠNG: 1.1. Định nghĩa: Hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ (PHC) là các hợp chất bao gồm carbon và các gốc của axít phosphoric. Có hàng ngàn hợp chất phospho hữu cơ ra đời nhƣng vẫn trên cơ sở một công thức hoá học chung: R1 O (S) P R2 O X(R3) Hình 6.1: Cấu trúc phân tử phospho hữu cơ 1.2. Cơ chế sinh bệnh Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của AChE. Hậu quả là acetylcholin tích tụ và kích thích liên tục các receptor ở hậu synap gây lên hội chứng cƣờng cholinergic là bệnh cảnh chính của ngộ độc phospho hữu cơ. 2.CHẨN ĐOÁN 2.1.Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PHC : dựa vào các tiêu chuẩn sau - Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống hoặc tiếp xúc thuốc trừ sâu, có vỏ thuốc. - Hội chứng cƣờng cholin cấp (+) (1 trong 3 hội chứng: M; N; TKTƢ) - Xét nghiệm cholinesterase huyết tƣơng (pChE): giảm <50% giá trị bình thƣờng tối thiểu - Xét nghiệm độc chất nƣớc tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+) Chẩn đoán hội chứng Muscarin (M) - Da tái lạnh - Đồng tử co <2mm - Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. - Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực
- 39. ẩm, ran ngáy, rít ở phổi. - Nhịp chậm <60 lần/phút Chẩn đoán hội chứng Nicotin (N) - Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ các cơ delta, cơ ngực ,cơ bắp chân. - Co cứng hoặc liệt cơ - Phản xạ gân xƣơng: tăng nhạy Chẩn đoán hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương (TKTƢ) - Có rối loạn ý thức - Điểm glasgow giảm. - Co giật 2.2. Chẩn đoán phân biệt Ngộ độc các hợp chất trừ sâu cacbamat: thƣờng nhẹ hơn, đáp ứng với điều trị bằng vài chục mg atropin, bệnh nhân thƣờng hồi phục hoàn toàn sau 48 đến 72 giờ. Xét nghiệm thấy cacbamat trong nƣớc tiểu, dịch dạ dày hoặc trong máu. Không dùng PAM để điều trị ngộ độc carbamat. Ngộ độc thuốc trừ sâu clo hữu cơ: ChE không giảm, ngấm atropin rất nhanh (sau vài mg). XN thấy clo hữu cơ trong nƣớc tiểu, dịch rửa dạ dày. Ngộ độc nấm có hội chứng muscarin: Bn có ăn nấm, có hội chứng muscarinic. 2.3. Chẩn đoán mức độ ngộ độc : Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lý lâm sàng - NĐC PHC nhẹ: chỉ có M - NĐC PHC trung bình: M+ N hoặc M + TKTƢ - NĐC PHC nặng: Khi có cả ba M+ N + TKTƢ hoặc có hôn mê, trụy mạch Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độ pChE: - NĐC PHC nặng khi pChE < 10% giá trị bình thƣờng tối thiểu (GTBTTT). - Trung bình khi pChE = 10 - 20% GTBTTT. - Nhẹ khi pChE = 20 -50% GTBTTT. 3.ĐIỀU TRỊ 3.1. Thuốc giải độc: 3.1.1 Atropin - Liều: tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút / lần đến khi đạt ngấm
- 40. tạm ngừng cho đến khi hết dấu ngấm. Căn cứ thời gian và liều đã dùng mà tính ra liều atropine cần duy trì. - Sử dụng bảng điểm atropin để điều chỉnh liều atropin nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt đƣợc dấu thấm. Ngừng atropin khi liều giảm tới 2mg/24 giờ. - Xử trí khi quá liều: tạm ngừng atropin, theo dõi sát, nếu kích thích vật vã nhiều có thể cho diazepam (Seduxen tiêm TM); đến khi hết dấu ngấm atropin thì cho lại atropin với liều thấp hơn liều trƣớc đó. Bảng 6.1: Bảng điểm atropin Triệu chứng Ngấm atropin Điểm Quá liều atropin Điểm 1. Da Hồng, ấm 1 Nóng, đỏ 2 2. Đồng tử 3 – 5 mm 1 > 5mm 2 3. Mạch 70 -100lần/phút 1 > 100 lần/phút 2 3. Hô hấp Không tăng tiết, không co thắt còn đờm dãi lỏng 1 Đờm khô quánh hoặc không có đờm 2 5. Tinh thần Bình thƣờng 0 Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin. 2 6. Bụng Mềm bình thƣờng 0 Chƣớng, gõ trong 2 7.Cầu BQ Không có 0 Căng 2 Cộng 1 2 Điểm A = 1+ 2: - Điểm A < 4 thiếu atropin phải tăng liều - Điểm A = 4- 6 điểm: ngấm atropine tốt, duy trì liều - Điểm A > 6 điểm: quá liều atropin
- 41. khi có chẩn đoán xác định, truyền tĩnh mạch PAM như sau: Bảng 6.2: Liều pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc Mức độ ngộ độc Liều ban đầu (g/10 phút) Liều duy trì (g/giờ) Nặng: có M+N+TKTƢ 1g 0,5-1 Trng bình: 2 HC 1g 0,5 Nhẹ: chí có M 0,5 0,25 Khi đã đạt thấm atropin và có kết quả xét nghiệm ChE: điều chỉnh liều PAM theo liều atropin trung bình/giờ và hoạt độ pChE. + Nếu atropin > 5mg/h và/hoặc pChE < 10% gtbt tt: tiếp tục truyền 0,5g/h + Nếu atropin 2-5 mg/h và/hoặc pChE 10-20% gtbt tt tiếp tục truyền 0,25g/h + Nếu atropin 0,5-2mg/h và/hoặc pChE =20-50 tiếp tục truyền 0,125g/h Ngừng PAM khi ChE 50%, độc chất nƣớc tiểu (-) hoặc khi atropin < 2 mg/ 24h và độc chất nƣớc tiểu âm tính; hoặc sau tối thiểu 2 ngày. Chẩn đoán quá liều PAM khi: - Đang truyền với tốc độ 0,5g/h - Thấm atropin tốt với liều atropin thấp. - Xuất hiện liệt cơ kèm máy cơ, tăng PXGX, tăng huyết áp. - ChE đang có khuynh hƣớng tăng lại giảm. Ngừng PAM trong 3-6 giờ rồi dùng lại với liều thấp hơn. 3.2. Các biện pháp hạn chế hấp thu: Ngộ độc đường hô hấp: đƣa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nƣớc sạch. Ngộ độc đường tiêu hoá: - Gây nôn nếu không có chóng chỉ định. - Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độc chất - Than hoạt 50 g + 200ml nƣớc bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháo ra. - Rửa dạ dày: 5- 10 lít nƣớc muối 5-9%o, 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g / lít
- 42. đa liều (uống): than hoạt 2g/kg và sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia đều 4 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm sorbitol 1g/kg. 3.3. Các điều trị hỗ trợ Bảo đảm hô hấp: - thở oxy qua xông mũi. - Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thở máy nếu có suy hô hấp . Bảo đảm tuần hoàn: -Truyền đủ dịch. - Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM dopamin 5-15 g/kg/phút... Bảo đảm cân bằng nƣớc, điện giải: truyền dịch, điều chỉnh điện giải. Nuôi dƣỡng: - Ngày đầu: nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch. - Ngày thứ 2 trở đi : 2000 Kcalo/ ngày bằng cả 2 đƣờng tiêu hoá và TM. Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Duệ (2005), “Nghiên cứu kết hợp PAM và atropine trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Luận án tiến sỹ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 2. World Health Organization Inchem (1986), “Organophosphorus pesticides”, IPCS Inchem, www.inchem.org. 3. Ellenhorn and Barceloux (1988), “Organophosphates compounds”, Medical Toxicology- Diagnosis and treatment of Human poisoning, 2nd edition, Elsevier Science Publishing Company, New York, P. 1070-1076. 4. Eddleston M, SZinicz L., Eyer P. and Buckley N.(2002), “Oximes in acute organophosphorus pesticide poisoning: a systematic review of clinical trials”, QJMed, 95, P. 275-283. 5. Denis F. Thompson, Thompson GD., Greenwood RB et al (1987), “Therapeutic dosing of Pralidoxim chloride”, Drug Intel and clin pharmacol., 21, P. 590-593.
- 43. ĐẠI CƢƠNG Nereistoxin là hoá chất trừ sâu nhóm Dimethylaminopropandithiol, công thức hoá học là 4-N, N-dimethylamino-1,2-dithiolane, phân loại nhóm độc II, LD50 :1021 mg/kg đƣờng uống đối với chuột. Trên thực tế ở các bệnh nhân, chỉ uống với liều 9,5 gam (tƣơng đƣơng 1/2 gói với loại 20 gam/gói) hay 190mg/kg cân nặng ở ngƣời có trọng lƣợng 50 kg đã có thể gây ngộ độc nặng và tử vong. Nhƣ vậy, LD50 thực tế trên ngƣời thấp hơn nhiều so với số liệu trên động vật. Độc tính, động học của nereistoxin trên cơ thể ngƣời chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ. Ngoài độc tính gây liệt, nereistoxin còn gây kích ứng đƣờng tiêu hoá. Đối với ngƣời uống hoá chất này, tác dụng ăn mòn gây viêm loét đƣờng tiêu hoá, dẫn đến chảy máu toàn bộ đƣờng tiêu hoá. Các thuốc giải độc là Sodium Dimercaptopropanesulphonate (DMPS) và Sodium Dimecarptosuccinate (DMS) có hiệu quả trong điều trị triệu chứng liệt nhƣng cũng mới chỉ đƣợc nghiên cứu trên động vật. Tên thƣơng mại: Shachongshuang, Netoxin, Vinetox, Shachongdan, Apashuang, Binhdan, Taginon, Tungsong, Colt, Dibadan, Hope,..gói 20 gam, bột màu xanh lam, hoạt chất nereistoxin: 95%. Hình 7.1: Một số mẫu hóa chất trừ sâu nereistoxin
- 44. NGỘ ĐỘC - Tự tử: là nguyên nhân thƣờng gặp - Uống nhầm - Bị đầu độc 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định 3.1.1. Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng xuất hiện nhanh 10 – 30 phút sau uống. - Tiêu hoá: đau bụng, nôn, ỉa chảy dữ dội, có thể nôn ra máu và ỉa ra máu liên tục. Nhiều trƣờng hợp dịch đƣờng tiêu hóa và máu chảy liên tục qua hậu môn, dẫn đến sốc giảm thể tích, truỵ mạch, tụt huyết áp. - Giãn mạch: có thể thấy da mặt đỏ, ngực đỏ hoặc giãn mạch toàn thân. - Tim mạch: tụt huyết áp thƣờng sớm và nặng nề do phối hợp cả giảm thể tích tuần hoàn, giãn mạch và nhiễm toan. Có thể thấy nhịp nhanh xoang, rung thất, xoắn đỉnh. Nếu qua đƣợc 2-3 ngày có thể xuất hiện suy tim, nguy cơ phù phổi cấp. - Hô hấp: thở nhanh sâu, suy hô hấp, liệt cơ, sặc phổi,... - Thần kinh: co giật giống kiểu động kinh, sau đó là liệt cơ, hôn mê. - Các biến chứng: tiêu cơ vân, suy thận cấp, xuất huyết ở nhiều nơi, suy đa tạng... 3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: số lƣợng hồng cầu tăng lúc đầu, hematocrit tăng, hemoglobin tăng, tiểu cầu giảm (tình trạng cô đặc máu) - Sinh hoá: kali máu giảm, toan chuyển hoá nặng - Khí máu: pH giảm, HCO3 - giảm nặng nề, PaCO2 giảm trong khi PaO2 vẫn bình thƣờng. Tình trạng nhiễm toan đến sớm, nhanh và nặng. - Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, sợi huyết giảm. - Xét nghiệm độc chất: phospho hữu cơ (-), chlor hữu cơ (-), carbamate (-) - Enzym Cholinesterase trong giới hạn bình thƣờng hoặc giảm nhẹ 3.1.3. Chẩn đoán xác định dựa vào - Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân về: tên hoá chất, mầu sắc, số lƣợng, dạng hoá chất (bột, lỏng), yêu cầu ngƣời nhà mang tang vật đến
- 45. lọ hoá chất….). Lƣu ý, gói hóa chất chứa bột, màu xanh lam. Hỏi về hoàn cảnh, tâm lý của bệnh nhân - Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: tình trạng vật vã kích thích, hôn mê, tụt huyết áp, ỉa máu, xét nghiệm khí máu tình trạng nhiễm toan nặng, hematocrit tăng. Enzym cholinesterase trong giới hạn bình thƣờng, đƣờng máu bình thƣờng. 2.2. Chẩn đoán phân biệt - Ngộ độc các hóa chất trừ sâu khác: phospho hữu cơ, carbamat - Ngộ độc hóa chất diệt chuột, diệt mối: phosphua kẽm, phosphua nhôm. - Ngộ độc hóa chất trừ cỏ: paraquat 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc - Điều trị tích cực: đảm bảo thể tích tuần hoàn, chống toan máu 4.2. Cấp cứu ban đầu: tại tuyến y tế cơ sở - Gây nôn nếu bệnh nhân vừa uống trong giờ đầu: cho bệnh nhân uống nhiều nƣớc, móc họng hoặc dùng tăm bông đƣa sâu vào họng. - Uống dung dịch bicarbonat 1,4% 200 – 500ml - Than hoạt 20g nếu bệnh nhân tỉnh, tốt nhất là uống Antipois - BMai 1 týp - Bảo đảm huyết áp bằng truyền dịch - Đảm bảo: hô hấp (bóp bóng, đặt nội khí quản), tuần hoàn, khống chế co giật trƣớc và trong khi chuyển bệnh nhân 4.3. Tại Bệnh viện các tuyến - Nếu có co giật: Cắt cơn co giật bằng diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại để kiểm soát tình trạng co giật. Sau đó duy trì bằng tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. - Đảm bảo hô hấp: Đặt nội khí quản có bóng chèn, bơm bóng để bảo vệ đƣờng thở. Bóp bóng hoặc thở máy nếu có suy hô hấp, liệt cơ. - Rửa dạ dày: rửa dạ dày tốt nhất là bằng bicarbonat 2%. Trƣờng hợp bệnh nhân rối loạn ý thức hoặc hôn mê, phải đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trƣớc rửa dạ dày. Than hoạt đa liều 20g/lần x 3 - 6 lần cách nhau mỗi 2 giờ, sorbitol liều tƣơng đƣơng hoặc gấp 1,5 lần sau mỗi lần uống than hoạt. Theo dõi phân để đảm bảo bệnh nhân đi ngoài ra than hoạt. Chú ý: nếu bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa thì không cho uống than hoạt. - Chống sốc: + Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch: natriclorua 0.9%, đặc biệt
- 46. albumin. Luợng dịch truyền thƣờng từ vài lít trở lên, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 10- 12 cmH2O. Truyền máu nếu có xuất huyết tiêu hoá nặng. + Nếu có biểu hiện rối loạn đông máu, chảy máu nhiều nơi thì truyền máu tƣơi, ở cơ sở có điều kiện xét nghiệm đông máu, chảy máu và điều trị thì truyền các chế phẩm máu tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. + Thuốc vận mạch: ƣu tiên là norepinephrine (noradrenalin) liều từ 0,2 – 2mcg/kg/phút, phối hợp với dobutamin nếu cần. Điều chỉnh liều để hết tình trạng giãn mạch, tụt huyết áp - Chống nhiễm toan: cần cho bicarbonate sớm khi thấy tình trạng toan chuyển hóa, có thể cần tới 500mEq (1 lít dung dịch bicarbonate 4,2%) đến hàng nghìn mEq bicarbonate/24 giờ. Cần xét nghiệm toan kiềm nhắc lại nhiều lần để điều chỉnh. - Lọc máu: Siêu lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục, phải làm sớm ngay những giờ đầu khi có toan máu nặng, pH<7,2, không cải thiện khi truyền bicarbonate hoặc có suy thận. - Đảm bảo thể tích nƣớc tiểu: theo dõi, nếu bệnh nhân đái ít cho furosemide sau khi truyền đủ dịch, bảo đảm nƣớc tiểu 2000ml/24 giờ. - Neostigmin hoặc prostigmin: có thể cân nhắc dùng nếu bệnh nhân có liệt cơ, nhịp nhanh xoang 140lần/phút (với điều kiện đã bù đủ thể tích tuần hoàn), chƣớng bụng (không có tắc ruột cơ học, kali máu bình thƣờng). - Đặc biệt chú ý: không cho atropin hoặc các thuốc cầm ỉa. 5. TIÊN LƢỢNG, BIẾN CHỨNG 5.1.Tiên lượng - Uống 20 gam tỷ lệ tử vong 50-80%. - Nếu không đƣợc cấp cứu khẩn trƣơng và điều trị tích cực, bệnh nhân sẽ nhanh chóng chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, xuất huyết nặng nề, tổn thƣơng nhiều cơ quan và tử vong trong vòng 1 - 2 ngày. 5.1.Biến chứng - Sốc giảm thể tích do mất dịch, mất máu - Rối loạn điển giải do nôn, ỉa chảy - Toan máu - Suy thận cấp do tiêu cơ vân, giảm thể tích, toan chuyển hóa - Suy hô hấp - Suy đa tạng - Suy dinh dƣỡng kéo dài do tổn thƣơng niêm mạc đƣờng tiêu hóa
- 47. Không sử dụng loại hoá chất trừ sâu Nereistoxin - Tuyên truyền rộng rãi về tác dụng độc hại của hoá chất trừ sâu Nereistoxin - Hƣớng dẫn cách sử dụng, bảo quản hoá chất trừ sâu Nereistoxin, và chỉ những ngƣời đƣợc hƣớng dẫn mới cho phép sử dụng hoá chất trừ sâu Nereistoxin - Mở lớp tập huấn về cấp cứu ban đầu hoá chất trừ sâu Nereistoxin - Liên hệ với Trung tâm Chống độc, bệnh viện Bạch Mai nếu cần thêm thông tin TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Duệ (2007), “Ngộ độc cấp phospho hữu cơ”, Cấp cứu ngộ độc cấp thường gặp ở trẻ em, Nhà xuất bản Thông tấn, Hà Nội. 2. Ngô Thanh Hải, Nguyễn Thị Dụ (2007), “Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc Nereistoxin tại Trung tâm Chống độc, bệnh viện Bạch Mai”, Hội thảo Hồi sức cấp cứu và Chống độc toàn quốc 2007, Y học Lâm sàng, trang 128 – 133. 3. Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2007), “Ngộ độc hoá chất diệt cỏ paraquat”, Hội thảo Hồi sức cấp cứu và Chống độc toàn quốc 2007, Y học Lâm sàng, trang 128 – 133. 4. Andrew R. Erdman (2004), “Insecticides”, Medical Toxicology, Third edition, Lippincott Williams & Wilkins, P. 1475 – 1496. 5. Edward M. Bottei, Donna L. Seger (2005), Therapeutic Approach to the critically Poisoned Patient, Critical care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Mosby, P. 29 - 42. 6. Katherine M. Hurlbut (2000), “Hypotension”, The 5 minute Toxicology Consult, Lippincott Williams & Wilkins, P. 42 -43. 7. Neal E. Flomenbaum (2006), “Pesticides”, Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition, McGraw-Hill, P. 1470 – 1563. 8. Phillips S.D. (2005), “Chapter 88: Fumigants”, Critical care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, 1st edition, Mosby, P. 909 – 915. 9. Richard C. Dart (2004), “Initial Management of the Poisoned”, Medical Toxicology, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, P. 21-39.
- 48. ĐẠI CƢƠNG Paraquat, tên khoa học là1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium, thuộc nhóm chất diệt cỏ tác dụng nhanh và không chọn lọc, có tác dụng ăn mòn, nó xúc tác chuyển hóa, đơn electron, gây ra phản ứng oxy hóa, giáng hóa NADPH, peroxy hóa lipid. Kết quả là sinh ra các gốc tự do OH, superoxid,, H2O2… gây hủy hoại tế bào: phổi, thận, gan, tim…. Hậu quả suy đa tạng xảy ra trong vài giờ đến vài ngày. Nồng độ đỉnh trong máu sau uống từ 2 đến 4 giờ. Tỉ lệ tử vong rất cao, nói chung 70-90%. Vì oxy và NADPH tham gia vào quá trình chuyển hóa gây độc, thở oxy đẩy nhanh quá trình xơ hóa tại phổi làm cho bệnh nặng lên. 2. NGUYÊN NHÂN Tự tử là nguyên nhân hay gặp nhất, thƣờng gặp ở đối tƣợng thanh thiếu niên. Đôi khi gặp một bệnh nhân uống nhầm do say rƣợu hay nhầm do bảo quản paraquat trong chai lọ đựng thông thƣờng. Có thể gặp ngộ độc ở trẻ em do nhâm lẫn với nƣớc uống. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng Hỏi bệnh sử: BN khai uống hóa chất trừ cỏ màu xanh, lọ nhựa đựng dung dịch màu xanh, dung lƣợng 100ml, 500ml, 1000ml, hàm lƣợng 20% hoặc 5%. Tên hoạt chất là paraquat (1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium). Lâm sàng: + Đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xƣơng ức và thƣợng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ. Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn. + Khó thở: sớm do tổn thƣơng phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiến triển suy hô hấp do hiện tƣợng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen. + Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thƣơng ống thận trực tiếp hoặc do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làm ngộ độc nặng hơn.
- 49. tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thƣơng gan có thể hồi phục đƣợc, chủ yếu bệnh nhân tử vong do tổn thƣơng phổi không hồi phục. + Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn ,tràn khí màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trêm tim. Ngừng tim trong ngày đầu tiên thƣờng gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lƣợng rất lớn (>50ml) Chia 3 mức độ Ngộ độc nặng: Uống > 40mg/kg (người 50kg uống > 2g, >10ml dd 20%) Suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng. Sớm: bỏng, loét miệng, họng, thực quản, dạ dày, ruột gây viêm, chảy máu đƣờng tiêu hóa. Suy hô hấp: có thể xảy ra rất sứm hoặc muộn từ 2-14 ngày tùy theo mức độ nhiễm. Biểu hiện sớm nhƣ tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi sặc hoặc HC suy hô hấp cấp. Hoại tử ống thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu, tiên lƣợng xấu (95% tử vong). Viêm gan, suy gan, hoại tử vỏ thƣợng thận. Nhanh xoang, LN thất, suy tim. Hôn mê, phù não, co giật, XH vỏ não, thân não. Tăng BC, DIC, sau đó ức chế tuỷ, giảm 3 dòng. Tử vong do suy đa tạng trong thời gian tính bằng giờ, tối đa vài ngày. Ngộ độc trung bình: Uống 20- 40mg/kg (người 50kg, uống 1- 2g, tương đương 5-10ml dd 20%) Bệnh cảnh âm thầm hơn. Triệu chứng tiêu hóa bỏng niêm mạc miệng, thực quản Suy hô hấp dần dần, phổi bình thƣờng vài ngày đầu sau đó thâm nhiễm, mờ hai phổi. Xơ phổi sau nhiều ngày đến nhiều tuần. Tổn thƣơng thận nặng dần, creatinin tăng nhanh khác thƣờng, không tƣơng xứng với tăng urê. Hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng từ 1 đến 5 tuần. Ngộ độc nhẹ: Uống < 20mg/kg (người 50kg, uống <1g, <5ml dd 20%) Bệnh cảnh nhẹ, thƣờng chỉ triệu chứng tiêu hoá. Có thể hồi phục hoàn toàn.
- 50. sàng a. Xét nghiệm paraquat Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trƣớc 2 giờ), nƣớc tiểu (dƣơng tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dƣơng tính sau 2-3 ngày nếu có suy thận). + Test dithionite: lấy 10 ml nƣớc tiểu, cho 1 ml NH3 25% vào, sau đó cho 3 g natridithionide vào ngoáy đều, nếu nƣớc tiểu có màu xanh lam là dƣơng tính + Có thể bán định lƣợng trong nƣớc tiểu bằng phƣơng pháp so màu. Nồng độ nặng, nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nƣớc tiểu + Định lượng paraquat trong máu trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5 mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao b. Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thƣơng xơ phổi. 3.3. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán ngộ độc paraquat khi có hai trong ba tiêu chuẩn sau: bệnh sử uống paraquat, lâm sàng loét lƣỡi, họng và xét nghiệm paraquat dƣơng tính. 3.4. Chẩn đoán phân biệt Ngộ độc các chất ăn mòn đƣờng tiếu hóa khác : bỏng axít, kiềm Ngộ độc các thuốc diệt cỏ lành tính khác : gây loét miệng họng và đƣờng tiêu hóa nhƣng không gây tổn thƣơng tạng và gây tử vong: glyphosate Ngộ độc nereistoxin: là hóa chất trừ sâu dạng bột màu xanh lam nhạt, có tính ăn mòn, các triệu chứng tiêu hóa xuất hiện nhanh, ồ ạt gây bệnh cảnh sốc, tử vong nhanh do suy đa tạng. 4. ĐIỀU TRỊ Các biện pháp tẩy độc và tăng thải độc phải thực hiện đồng thời càng sớm càng tốt, không để biện pháp này ảnh hƣởng đến biện pháp khác. 4.1. Hạn chế hấp thu độc chất Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt. Rửa dạ dày : trong vòng 2 giờ đầu, rửa tới khi dịch rửa hết màu xanh. Các chất hấp phụ: Than hoạt đơn liều : 1g/kg/lần, sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt. Fuller‟s earth : ngƣời lớn 100-150g, trẻ em 2g/kg, pha tỷ lệ 1 phần thuốc + 2 phần nƣớc theo trọng lƣợng. Đất sét, đất thịt hoặc đất thƣờng chỉ khi ở xa bệnh viện: pha nƣớc uống.
- 51. trừ chất độc Bài niệu tích cực: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu đảm bảo 200ml/h. Tránh phù phổi cấp do quá tải dịch. Lọc hấp phụ máu : khi paraquat còn dƣơng tính. Ƣu tiên càng sớm càng tốt, tốt nhất trƣớc 8 giờ. + Các loại quả lọc hấp phụ: cột than hoạt hoặc cột resin tùy theo khả năng của từng cơ sở, đã giảm đƣợc tỷ lệ tử vong xuống dƣới 50%. Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm tách máu liên tục, thay huyết tƣơng không có hiệu quả thực sự trong đào thải paraquat máu. 4.3. Liệu pháp ức chế miễn dịch Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 giờ). Trong 3 ngày và Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 giờ) trong 2 ngày. Sau đó: Dexamathasone 8mg/lần x 3 lần/ngày, trong 14 ngày, tiêm TM, sau giảm dần liều và ngừng. Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon nhƣ trên x 3 ngày, nhắc lại cyclophosphamide liều nhƣ trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu lần dùng trƣớc cách xa trên 14 ngày và bạch cầu >3G/l). 4.4. Các thuốc chống ôxy hóa: tác dụng chƣa rõ ràng N-acetylcystein tĩnh mạch: là chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn quá trình xơ phổi gây ra do các gốc oxy tự do. Vitamin E : 300mg x 2 lần/ngày, uống. Deferioxamine (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày. 4.5. Điều trị hỗ trợ Cung cấp thêm oxy khi PaO2 <40mmHg hoặc SpO2 <80%. Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị. Ƣu tiên đƣờng tĩnh mạch. Giảm đau : bậc 2, bậc 3 Dinh dƣỡng đƣờng tĩnh mạch : dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền tĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp. Ngoài tác dụng dinh dƣỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ lọc hấp phụ.
- 52. gia đình bệnh nhân: cần giải thích để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu đƣợc tiên lƣợng của ngộ độc. 5. TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG Tiên lƣợng nặng nguy cơ tử vong nếu uống paraquat số lƣợng > 20 mg/kg (5ml, bệnh nhân 50 kg), rửa dạ dày và than hoạt muộn hoặc không đúng kỹ thuât đặc biệt lọc máu hấp phụ muộn sau 8 giờ. Các biến chứng có thể gặp: suy hô hấp, xơ phổi tiến triển, suy thận, viêm gan. Tổn thƣơng gan thận có thể hồi phục đƣợc. Tổn thƣơng phổi không hồi phục thƣờng là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong. Nếu bệnh nhân sống sót qua những ngày đầu tiên phổi sẽ tiến triển xơ hóa và gây ra bệnh lý phổi hạn chế. 6. PHÒNG BỆNH Bảo quản thuốc diệt cỏ ở nơi xa tầm tay của trẻ. Không đựng paraquat trong các chai lọ thông thƣờng hoặc chai lọ dán nhãn đồ ăn nƣớc uống Chỉ sử dụng dạng chế phẩm nồng độ thấp 5%. Tránh dùng các loại có nồng độ cao nhƣ 20% hay 50% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alvin C. Bronstein (2004), ”Herbicides”, Medical toxicology, 3rd edition, Lippincott William and Wilkins, P. 1515-1529. 2. Brent R. Ekins, Richard J. Geller (2001), ”Paraquat and diquat”, Clinical toxicology, WB. Saunders company, P. 841-847. 3. James F. Winchester (1998), “Paraquat and the bipyridyl herbicides”, Clinical management of poisoning and drug overdose, 3rd edition, WB. Saunders company, P. 845-855. 4. POISINDEX® Managements (2010), “Paraquat”, MICROMEDEX 1.0 (Healthcare Series), 1974-2010 Thomson Reuters. 5. R. J. Dinis-Oliveira (2008), “Paraquat Poisonings: Mechanisms of Lung Toxicity, Clinical Features, and Treatment”, Critical Reviews in Toxicology, Informa Healthcare USA, Inc., ISSN: 1040-8444 print / 1547- 6898 online, 38, P. 13–71. 6. Rebecca L. Tominack, Susan M. Pond (2011), “Herbicides”, Goldfrank’s toxicologic emergencies, 7th edition, Mc Graw-Hill, P. 1393-1410. 7. National Poisons Centre of New Zealand (2014), “Paraquat”, TOXINZ poison information.
- 53. HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA (PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM) 1. ĐẠI CƢƠNG - Phosphua kẽm, phosphua nhôm là hoá chất diệt chuột và xua đuổi côn trùng. - Phosphua kẽm là chất ăn mòn da, niêm mạc mạnh, khi hít phải dễ gây phù phổi cấp. Liều gây độc: đã thấy ngộ độc và tử vong nếu ngộ độc cấp phosphua kẽm 20 - 40mg/kg đƣờng uống, phosphua nhôm ≥ 0,5g. - Cơ chế gây độc: Khi uống phosphua kẽm, phosphua nhôm, khí độc phosphine đƣợc sinh ra khi phản ứng giữa nƣớc và acid chlorhydric trong dịch dạ dày. Khí phosphine là chất khử mạnh, gây stress oxy hóa mạnh dẫn đến độc tế bào không đặc hiệu, gắn và ức chế enzym của chuỗi hô hấp tế bào, ức chế quá trình phosphoryl hóa, oxy hóa, cytochrome oxidase. Phosphine cũng ức chế catalase, gây tăng superocide dismutase tạo ra nhiều gốc tự do, peroxide hóa lipid, gây biến tính protein của màng tế bào. - Rối loạn điện giải kali, magie, calci hoặc nồng độ các ion trong tế bào cơ tim gây thay đổi điện tim và loạn nhịp thứ phát. Suy đa tạng và sốc do tổn thƣơng oxi hóa trực tiếp gây độc tế bào. Tổn thƣơng tim, phổi, mạch máu có thể thứ phát do thiếu oxy và giảm tƣới máu tổ chức. Tổn thƣơng ruột, phổi cũng có thể thứ phát do nhiễm trùng cơ hội. - Các triệu chứng có thể xuất hiện sớm sau vài phút nhƣng cũng có thể 24h sau mới xuất hiện. Sốc và ngừng tim là nguyên nhân tử vong sớm ở những bệnh nhân uống số lƣợng lớn chất độc. Nếu sống qua vài ngày, các cơ quan khác nhƣ gan, cơ tim, não sẽ bị tổn thƣơng do khí phosphine (PH3) đƣợc hình thành trong ruột và hấp phụ vào máu, chất phosphin có thể tống ra ngoài qua chất nôn và phân của bệnh nhân lại gây độc do hít phải phosphin cho ngƣời đứng gần.
- 54. số sản phẩm hóa chất diệt chuột phosphua kẽm Hình 9.2: Một sản phẩm hóa chất diệt chuột phosphua nhôm 2. NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC - Tự tử: là nguyên nhân thƣờng gặp - Ăn, uống nhầm: trẻ nhỏ, rối loạn tâm thần hoặc lẫn lộn ở ngƣời già. - Bị đầu độc 3. CHẨN ĐOÁN 3.1.Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng tiêu hóa xuất hiện sớm sau uống, tuy nhiên triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện sau vài giờ. Tiếp xúc qua da, niêm mạc có thể gây kích ứng tại chỗ.
|
